血液透析透析管路

上針時常常抽到血塊是表示瘻管理面有血塊嗎?

透析瘻管 第25講

常常有病人因為透析扎針時沒有回血,抽出一些血塊,所以轉來門診超音波看看或是直接安排PTA。然而這些病人的瘻管在超音波下往往看不見血塊,這是怎麼回事?

 

圖一這位先生來的時候有兩個主訴,一是動脈扎針點在拔針後很不易止血,二是靜脈扎針點常常上針後沒有回血,而是抽到血塊。

圖一:動脈扎針點不易止血 靜脈扎針點常常抽到血塊的個案

 

不易止血的問題

血管攝影下 (圖二),這是一條肱動脈接內側貴要靜脈的自體瘻管 (brachio-basilic fistula),瘻管回流有一個很厲害的狹窄,瘻管本身摸起來主要是 pulsation,thrill一點點,表示這個狹窄讓大部分瘻管血流回不去,因此瘻管內壓力很高,所以針拔掉後不易止血是一點也不意外。這個問題好解決,就是將狹窄用氣球擴張,擴張後瘻管摸起來就只有 thrill,這樣的瘻管才正常。

圖二:血管攝影發現瘻管回流嚴重狹窄

 

所以請記得,當針拔掉後不易止血,請摸摸看瘻管是否跳動很強烈?如果是,那就是瘻管內壓力太高了,應及早 PTA,否則當狹窄太厲害引起瘻管內血流速太慢時,就會引起瘻管內血塊形成然後停掉而後悔莫及。

 

靜脈扎針點常常上針後沒有回血 而是抽到血塊 (clot aspiration)

在 2006 年 update 的 K-DOQI guideline 裡,有提到這個問題,請用 clot aspiration (圖三) 這個關鍵字去查。

圖三:KDOQI 2006 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations

 

裏面提到,回血不順且抽到血塊的原因並不是瘻管裡有血塊,而是 miscannulation,也就是沒有扎到瘻管。這種情形常常發生在瘻管很細或很深,肉眼根本無法看到瘻管在哪裡的時候。針裡面的血可能是瘻管周圍軟組織裡的小靜脈或微血管被妳破壞後流進針孔裡。還有一種情形是針只有一部份進瘻管裡,妳會覺得有一度回血很快但是用針筒接起來用手抽抽看時又卡卡的,於是去調整針尖位置,這時針又被拉出瘻管外,然後腫起來。結果弄半天針裡面的血就凝固,於是好像抽到血塊。

 

如同這位病人的血管攝影 (圖四) 看到的,當靜脈端的頭靜脈根本與瘻管沒有相連,所以不會隨時間成熟鼓脹,因此不管瘻管用幾年,這條靜脈一直都會是細細的。

圖四:血管攝影發現頭靜脈根本與瘻管沒有相連

 

常扎針點的地方在扎了一段時間後,會出現一位炎 (one-site-itis) 而狹窄,就是血管攝影中,頭靜脈狹窄的地方。所以請記得,當針進去抽到血塊時,不要就跟病人說你的瘻管裡面都是血塊看是要換個扎針點,或是轉來超音波看看有沒有其他適合的紮針點。

Brachio-basilic fistula 往往只有一個扎針點,這是這類瘻管的宿命。對這個病人來說,因為basilic vein 已經鼓脹得很好,所以可以利用它來做轉植手術 (transposed fistula),也就是將 basilic vein 表淺化後再往外側拉成一個弧形,外觀上很像人工瘻管,這樣就會變成很容易扎針,還可以上下針。

 

圖五:上臂的自體瘻管 

上圖:Transposed basilic vein AVF (轉位的肱動脈接貴要靜脈自體瘻管)

下圖:Brachiocephalic AVF (肱動脈接頭靜脈自體瘻管)

 

如圖五的上圖所示,雖然傷口很長,但是好處很多,所以若病人情況允許,外科也願意開,這是相當值得的手術。

 

參考資料

 

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