血液透析透析管路
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即穿型人工血管

術後24小時即可上針的人工血管

傳統人工血管使用現況

血液透析管路的選擇,隨著國家地區、醫師個人的經驗而有不同,但是一般來講,只要橈動脈不要太細小,前臂自體瘻管是大多數醫師的首選,再來則是上臂的自體瘻管。如果必須開人工血管,有些醫師會習慣先開前臂環狀人工血管,但有些醫師擇則是直接開上臂的人工血管,這個完全是看醫師個人的經驗、喜好與術前的評估決定。

目前傳統人工血管的選擇,大致上已經摒棄外環式的人工血管,都是用內環式人工血管以減少穿刺困難。另外人工血管可以選擇 4-7 mm tapered graft,血管動脈吻合術口為 4 mm,之後口徑逐漸變大,靜脈吻合處口徑為 7 mm,可以避免血管流量太大,減少竊血症候群的發生。

 

圖一:傳統人工血管可能會碰到的問題

 

傳統人工血管可能會碰到的問題

雖然傳統人工血管跟之前比較起來已經進步很多,但是仍然碰到一些問題,例如以下幾點:

  • Weeping ➡ Seroma 因為開刀時的拉扯、與人工血管材質表面處理的問題,有些人工血管在開完刀之後會有冒汗 (血清滲漏) 的問題,英文叫做 weeping,會腫一大包,造成所謂的漿液瘤 (seroma)。這是一個很令人困擾的問題。(PTFE graft weeping video)
  • Pseudoaneurysm 區域式打法可能會破壞人工血管的結構,造成瘻管瘤。該處繼續打容易發生感染或血栓。
  • 2-4 週後才能上針 人工血管周邊的組織,需要一段時間才能夠和人工血管密合,才不會因為穿刺之後止血困難,造成血腫的問題。
  • 依賴導管的併發症 等待人工血管可用期間,病人需要使用導管接受透析,容易造成中央靜脈狹窄的問題,當然這個問題在自體瘻管也是會碰到。

 

即穿型人工血管

  • 即穿型人工血管因應傳統人工血管的缺點而被發展,這種人工血管材質比較厚、結構較堅固。不同於傳統人工血管,即穿型人工血管擁有三層不一樣孔洞大小的結構。目前世界上大概有 3 – 4 家廠商在研發製造這類型的人工血管。
  • 目前台灣有進口的是的 Flixene vascular graft (Atrium)。以後有可能會進口的是 Acuseal vascular graft (Gore)

 

圖二:Flixene Vascular Graft 

 

Flixene vascular graft 

  • 歐盟 CE 認證
  • Tri-laminate structure (3-layer ePTFE graft)
  • 中層是比較緻密的結構,可以讓血管在穿刺收針後,穿刺點可以立刻閉合,達到止血的效果,所以植管之後可以在 24-72 小時候立即穿刺透析。
  • 如果人工血管整段都很厚會不好縫,所以穿刺的地方,壁厚是 1.1 mm,縫合的地方是 0.8 mm。
  • 因為壁比較厚,所以拔針後比較好止血。開刀時縫血管的地方也比較不會出血,所以可以縮短開刀的時間。
  • 打針的時候,阻力大,打進去之後會有 pop 一聲的感覺。
  • 人工血管的後壁比較不容易被穿破 (reduce back wall stick),所以血腫的併發症會比較少。
  • 因為太厚,所以 thrill 不好摸,bruit 聽起來也不是很大聲。
  • 剛開完刀超音波可能會測不到血流,因為組織跟血管之間還沒有長起來,用超音波來看會有訊號阻斷的問題。

 

圖三:Acuseal Vascular Graft 

 

Acuseal vascular graft

  • 歐盟 CE 認證、美國 FDA 認證。
  • 這是另外一家公司 (Gore Medical) 的即穿型血管,也是三層結構 (Tri-layer design),不一樣的地方是中間那一層並不是 ePTEF,而是類似 silicon 的材質 (elastomeric membrane)。
  • 最快甚至 24 小時之內就可以穿刺使用。
  • 因為最內層有肝素塗層,所以可以減少內膜的增生,通暢度和傳統人工血管一樣好,菌血症的發生率也是和傳統人工血管差不多。
  • 其餘特點與 Flixene vascular graft 差不多,pseudoaneurysm 的發生也是比傳統人工血管少。

 

高徑向抗拉強度

即穿型人工血管的有一個特殊物理特性,叫做高徑向抗拉強度 (high radial tensile strength)

  • 扎針時的阻力比較大 (所以會 pop 一聲)
  • 比較可以承受反覆的扎針
  • 比較不會形成假性動脈瘤
  • 使用止血帶止血壓迫時,人工血管比較不會被壓扁

 

圖四:即穿式人工血管的好處

 

即穿式人工血管的好處

  • 即穿型人工血管材質比較厚、比較不會冒汗 (weeping)、發生漿液瘤 (seroma) 的情況比較少。血管後壁被穿破的情況也比較少。
  • 另外這種人工血管第一層的孔徑比較大,容易讓細胞長入,與組織黏合也會比較快。所以開刀後 24-72 小時後就可以上針
  • 特殊的設計,兩端的管壁比較薄,開刀時比較好縫。
  • 因為高徑向抗拉強度,所以夠厚夠強、可以用比較久,比較可以承受壓迫止血而較不會造成血管阻塞。也比較不會形成瘻管瘤。

 

即穿式人工血管與傳統人工血管的考量

  • 尚未透析的病人,開刀以傳統的人工血管為主,但已經在透析的病人可以考慮即穿型人工血管。
  • 在台灣,即穿式人工血管現在大都是 6-6 mm 這種內徑,如果從來沒有養過血管,裝了這種人工血管發生竊血的機會可能會比較大。
  • 因為這種人工血管管徑比較大,相對如果病人的動脈比較小,外科醫師會縫得很辛苦,特別是做在前臂的 loop graft。所以放這種的人工血管病人要經過篩選。
  • 國外的統計,即穿式人工血管通暢度和傳統人工血管差不多,不會因為提早穿刺而導致血管比較容易阻塞。但我們希望能有自己國人的使用數據報告。

 

圖五:即穿型人工血管早起穿刺的注意事項

 

即穿型人工血管早起穿刺的注意事項

  • 即穿型人工血管如果開完刀就要立刻使用,因為組織都還沒有長上去,所以一定要確實遵守無菌規範,否則有感染的疑慮,消毒的範圍要夠廣,最好要帶無菌手套。
  • 剛開完刀組織會比較腫脹,所以上針的時候要抓住血管的左右邊,確定位置固定之後再穿刺。往正中央的方向打,然後感覺有 pop 一聲,那就是穿刺成功。因為這種人工血管材質很厚,所以要摸到血管的 thrill 不太可能,扎針完全都要靠手感。
  • 一開始扎針,第一週內 用 17 號針做穿刺,流量 200-250 ml/min  就好,不要開太快。
  • 剛開完刀,抗凝劑盡量少用,使用低劑量肝素或 heparin free (rise) 的方式。兩個禮拜之後肝素就可以正常使用。

 

圖六:即穿型人工血管的應用

 

即穿型人工血管的應用

  • 人工血管反覆穿刺同一個小區域或點,皮膚可能會潰爛,傷口不會癒合,人工血管就會外露,這個需要做外科的矯正。這個時候可以用即穿型的人工血管來做搭橋,血管就立刻可以使用不用插管,這是一種跳接的概念。
  • 如果自體血管或人工血管有瘻管瘤的問題要處理,也可以切掉該段有問題之處,用即穿型人工血管做 end-to-end 吻合,一樣血管就立刻可以使用不用為了透析治療插管。
  • 曾經做過 AVF 或 AVG,血管已經養大,可以重做一條新的人工血管,立即使用、不用插暫時性導管。
  • 配合 HeRO® Graft (Hemodialysis Reliable Outflow Graft) 使用,讓病人免於使用 TDC (tunneled dialysis catheter) 導管,而且開完刀後可立刻使用即穿型人工血管接收透析治療。

圖七:HeRO® Graft 與 Super HeRO®

 

Super HeRO® 

  • 即穿式人工血管也可以搭配 HeRO® Graft 使用,不用等 2-4 個星期,病人在開完刀之後,即可藉由即穿式血管 (Gore® ACUSEAL Graft) 上針,接受透析治療,這個就叫做 Super HeRO® 。
  • HeRO® Graft / Super HeRO® 是用於中央靜脈發生嚴重的狹窄的病人,支架無效,只能依賴 TDC 導管接受透析治療,這相當於把 TDC 導管外露的部分,轉變成可以穿刺的、內藏式人工血管的概念。可以很舒服的洗澡,生活上的限制也會比較小。
  • 但是 HeRO® Graft / Super HeRO® 的通暢度跟一般的人工血管沒什麼差別。

 

結論

  • 即穿式人工血管,可以早期穿刺、減少導管使用。感染率與導管相比較較低,與傳統人工血管相比差不多
  • 即穿式人工血管徑向抗拉強度較高,比較不會有 pseudoaneurysm 的形成,也比較耐用、比較不怕止血帶壓迫導致血管阻塞。
  • 即穿式人工血管要選擇病患使用。可以用來做橋接、或是配合 HeRO® Graft 使用,變成Super HeRO®,讓病人開完刀可以立刻透析不用等待,免於沒有血管通路透析的煩惱。

 

參考資料

 

血液透析讀書會貼文

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