血液透析

為什麼洗腎病人要常常抽血?

固定每個月抽血是為了要了解病人的狀況

圖一:來自腎友家屬的疑問

很多腎友的家屬會有一個疑問,那就是洗腎的病人本身就已經有貧血了,為什麼還要那麼常抽血?都已經在洗腎了,不是一直洗就好了嗎?事實上也真的有一些腎友是拒絕每個月抽血檢查的。

 

圖二:一般洗腎室每個月常規的檢驗項目

實際上每個月抽血有其重要性,除了評估洗腎洗的好不好之外,另外也可以了解病人的飲食控制是否適宜、營養狀況、有沒有其他的相關問題等等。

以下僅就大類,做個簡單的說明。

 

腎功能相關檢驗

  • BUN 尿素氮
  • Creatinine 肌酸酐
  • URR 尿素氮下降率
  • Kt/V urea 尿素氮清除係數

尿素氮是蛋白質代謝的產物,肌酸酐是肌肉酵素代謝的產物,一般是反映腎功能的程度,但是在接受透析的病人就不準了。

尿素氮與肌酸酐在透析的病人,比較類似營養的指標,指數太低的話相對會有比較高的死亡率,當然這個低如果是因為腎功能恢復的關係,那是例外。

所以對於無尿的病人,兩項指數偏低是一個警訊,不可以因為這個原因把病人的透析次數由三次改為兩次,除非考慮做的是安寧治療。

另外藉由計算單次 URR 與 Kt/V,我們可以來推測該次洗腎洗的乾淨與否。

 

營養指標

  • Albumin 白蛋白
  • Uric acid 尿酸

白蛋白是營養的指標,如果白蛋白低下,除了營養不良之外,要注意是不是有發炎的問題,例如癌症、慢性感染或周邊動脈疾病等心血管的發炎之類。

除非病人本身就有痛風的問題,要不然透析病人的高尿酸症一般是沒有在治療的,因為本來就會偏高,這比較像是一個營養的指標,如果病人的尿酸過低要考慮是營養不良的問題。

 

肝功能檢驗

  • AST (GOT) 麩胺酸苯醋酸轉胺脢
  • ALT (GPT) 麩胺酸丙酮酸轉胺脢
  • ALP 鹼性磷酸酶
  • Bilirubin 膽紅素

GOT/GPT 那表示肝臟細胞受損的程度,病毒性肝炎、脂肪肝、降血脂肪藥物等都有可能會讓指數偏高。如果發生突然的指數升高,但沒有特別的原因,要小心是不是新發生B或C型肝炎,或是原本有病毒性肝炎的人病情惡化。

ALP 會升高有兩個主要的原因,那個是來自於肝臟,例如膽道結石、膽結石、膽道感染、肝臟腫瘤等等;另一個是來自於骨頭,例如副甲狀腺機能亢進引起的高周轉性骨病變。這個數值每個月的變化,讓我們可以了解這兩大來源問題的進展。

Bilirubin 來自於肝臟的代謝,若升高可能是阻塞性的黃疸或是藥物/病毒性肝炎導致。

 

電解質

  • Na 血清鈉
  • K 血清鉀
  • Ca 血清鈣
  • P 血清磷

除非病人的意識不清,否則透析病人的鈉離子鮮少會很高或很低,透析治療時輕微不正常的鈉離子也會被矯正。

透析病人無法像正常人一樣藉由尿液排出鉀離子,若病人飲食不好好控制,又或是有嚴重便秘的情形,鉀離子可能會升高,高到一定的程度可能會造成致命性的心律不整,那是要非常小心的。相反地鉀離子太低也會有心律不整的危險,長期的鉀離子偏低死亡的風險也會比較高,代表的可能是營養不良、攝取不足,或是透析處方相對太鹼所導致。

透析的病人缺鈣的問題並不常見,只有一種狀況就是副甲狀腺切除術後。血磷過高,可能會導致血鈣偏低,另外白蛋白過低也會導致血鈣看起來偏低,這兩類的問題的解決之道是處理根本原因而不是補鈣。

磷的控制跟鉀的控制一樣,在透析病人是我們每個月都要關注的問題。血磷控制不佳的病人會有較高的死亡率,容易會造成副甲狀腺機能亢進,引起腎性骨病變病變與加重心血管疾病的問題。低血磷則是營養不足的一個指標,或是剛切除付甲狀腺的一個狀態。

 

糖尿病相關檢驗

  • Glucose 血糖
  • HbA1C 醣化血色素

現在台灣有超過一半的透析病人是糖尿病所引起的。這類的病人控制血糖在合理的範圍,不要太低或太高,也是要注意的事情。一般來說,透析的病人隨機血糖維持在200左右是合理的範圍,HbA1C在透析的病人評估三個月的血糖控制可能都受因素影響,比較不準確,但仍然可以作為參考。

 

血脂肪檢驗

  • Cholesterol 膽固醇
  • Triglyceride 三酸甘油酯

造成透析病人心血管疾病惡化的原因有很多因素,血糖跟血壓的控制、鈣磷平衡的問題、還有貧血的矯正都很重要,慢性腎臟病應該是在早期就要重視血脂異常的矯正,而不是到了末期才來想辦法。目前的建議是透析後才發現的高血脂並不需治療,但若透析前已經在使用這是建議繼續使用。三個月抽血一次血脂肪,可以作為我們調整藥物的參考。

 

全套血液檢驗/貧血相關檢驗

  • WBC+DC 白血球/分類
  • Hb/Hct 血色素/血比容
  • MCV 平均血球容積
  • MCH 平均血球色素
  • MCHC 平均血球色素濃度
  • Platelet 血小板

全套血液檢驗也是每個月常規的檢查項目之一,主要是在評估病人貧血治療的效果、是否需要調整紅血球生成素等。腎性貧血 MCV 與 MCH 都是正常的,所以若檢查顯示小球性貧血或巨球型貧血,要考慮其他的因素。

 

其他檢驗 

  • I-PTH 副甲狀腺素
  • HBsAg B型肝炎表面抗原
  • Anti-HBs  B型肝炎表面抗體
  • Anti-HCV C型肝炎抗體
  • Aluminum 鋁
  • STD-RPR 梅毒篩檢
  • HIV Ag/Ab combo 愛滋病毒抗原及抗體
  • Ferritin 血清鐵蛋白
  • Fe/TIBC 運鐵蛋白飽和度

以上項目三個月或六個月甚至一年才檢驗一次,各有其臨床意義,有機會再詳細說明。

 

參考資料

 

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