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認識一位炎 (one-site-itis)

透析瘻管 第一講

昨天稍早有位姐妹問我這個問題:​
陳醫師:我們學妹報了一篇讀報,當中有提到穿刺人工血管時旋轉穿刺針面可避免假性動脈瘤形成。真的有很大的影響嗎?為什麼自體可不翻針?

 

圖ㄧ 寫這篇文章的靈感來源

 

其實我沒聽過或看過有文章說旋轉穿刺針面可避免假性動脈瘤形成的說法,我猜這應該是一個誤會啦。要避免假性動脈瘤形成,要旋轉的是扎針點 (rotation of cannulation sites,繩梯式打法),並不是旋轉那個針 (rotation of needle)。


圖二 Rope ladder technique 繩梯式打法


為什麼瘻管會出現動脈瘤或假性動脈瘤呢?除了 PTA 把血管撐破或是術後止血沒有做好之外,有一個很重要的原因就是一位炎 (one-site-itis),我找不到中文,這是我自己翻的。一位炎指的是當姐妹們固定針扎瘻管上的某一個點透析時,引起該處血管種種病發症的統稱,一般認為是慢性發炎反應引起血管內皮增生與附近組織纖維化,因此使用 -itis 這個字尾來命名。

一位炎常見於使用固定區域打法 (area cannulation) 的瘻管, 會引起局部瘻管狹窄,硬化或纖維化與動脈瘤的形成。

 

圖三 Area puncture technique 區域式打法

 

這個星期剛好有適合的病例可以分享,所以讓我們先看第一個病人。

第一個病人是左前臂自體動靜脈瘻管,其實能打的血管很長,可惜仍然使用固定區域打法,乍看之下靜脈扎針點像極了 buttonhole,可是如同之前提到的,台灣沒有鈍針,所以就算偶然形成buttonhole,也免不了被重複使用鋭針穿刺而破壞。

超音波底下,果然出現厚厚一層增生的血管內皮,因為血管變厚,所以狹窄,動脈扎針點則是出現動脈瘤。動脈瘤我沒有辦法處理而靜脈端狹窄的治療很簡單,就是氣球擴張,但是我麻不到手肘內側,所以病人氣球撐開時很痛。術後病人問我要如何保養這條瘻管?我說最好的方法就是拜託洗腎室的姐妹們扎針點輪替了吧。

 

圖四 第一位病人:自體瘻管因區域式打法造成一位炎與動脈瘤

 

第二個病人是左上臂人工瘻管。跟病人一相同的問題,只是出現在人工瘻管上。所以一位炎是不管字體或是人工瘻管都會出現的。在掃超音波時,看著動脈扎針處的假性動脈瘤與靜脈端的血管內皮增厚,再看看兩者之間那麼無辜那麼漂亮的人工血管,我都會想,如果可以讓這麼長的人工瘻管每個地方輪流扎針,那該有多好啊?不知各位姐妹覺得如何?

圖五 第二位病人:人工瘻管發生一位炎與假性動脈瘤

 

第三個病人是左前臂自體瘻管,他的一位炎是最厲害的,已經打到慢性纖維化了才轉來 PTA。纖維化的靜脈很硬,所以做起來很費力,最後是使用鋼針直接貫穿纖維化的血管才打開。其實我很猶豫要不要打開這段血管,因為如果他回去以後還是繼續固定扎針點打,那我好不容易打開的血管很快又要壞了。但若我不通這段血管,病人又會覺得排了這麼久結果什麼治療也沒做。所以術後只好交代病人,請姐妹們改用繩梯式打法,原靜脈扎針點就不要再打了。

圖六 第三位病人:自體瘻管發生一位炎合併慢性纖維化

 

Buttonhole 技術 (buttonhole technique、扣眼式打法) 實行起來不是那麼容易,雖然現在使用輔助器材,施行起來比以前簡單多了,但目前台灣僅有少數單位有在做,所以對瘻管較好、施行方便的打法還是繩梯打法 (rope ladder technique)。要記得是輪替扎針點而不是旋轉穿刺針面。

 

參考資料

 

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Tags

陳炯毓醫師

阮綜合醫院 介入放射科

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