血液透析

血液透析導管介紹

長期導管與暫時導管的區別與適用狀況

要進行血液透析治療,必需要先有透析管路 (洗腎通路) 才能執行。在不同的情況,實際上有不同的選擇。圖一是各種透析管路的比較,最耐久的管路是自體血管動靜脈連接所形成的動靜脈瘻管(AV fistula)。

 

圖一 各種洗腎通路的比較

 

至於透析用導管 (洗腎導管),可以分成暫時導管與長期導管。暫時導管就是 double lumen catheter,緊急狀況臨時需要透析治療,或原來血管暫時不能用,就用 double lumen catheter 來透析治療。長期導管最常用的是 Permcath catheter,若導管需放置時間較久,或根本無重做瘻管之可能,那就選擇用 Permcath catheter 來透析治療。(圖二)

 

圖二 洗腎導管的選擇

 

長期導管 (Permcath catheter) 與暫時導管 (double lumen catheter) 的差別在於長期導管有皮下隧道,蝶翼是白色的,而暫時導管沒有皮下隧道,可旋轉的蝴蝶翼是綠色的;另外長期導管有cuff,植管後 2-4 週 cuff 會與皮下組織緊密黏在一起,不會輕易就可以拔出來了。(圖三)

 

圖三 長期導管與暫時導管的區別

 

長期導管跟暫時導管,尖端的構造大致上有這四種,再循環的比率也不一樣。(圖四)

 

圖四 長期導管與暫時導管尖端的構造

 

回文型的管尖設計除了再循環比率低的優點之外,另外還有自我沖洗功能,可以避免洞口堵塞。(圖五)

 

圖五 回文型的管尖設計

 

Permcath catheter 一般是放置在頸部,在開刀房或血管攝影室有 X 光輔助下放置比較好,而double lumen catheter 若放鼠蹊部可以在洗腎室放置,若要放頸部也可以在洗腎室放置,但相對來說,在血管攝影室有X光輔助是比較安全的。無法平躺的病人,陳炯毓醫師則是在血管攝影室讓病人坐著放導管。

 

圖六 洗腎導管的放置位置與植管地點

 

一般導管都是放在頸部的內頸靜脈 (internal carotid vein),感染率較低也方便導管護理,但若病人凝血功能異常或放內頸靜脈沒把握時,可以放在鼠蹊部的股靜脈 (femoral vein);一般來說,長期導管較少放置於股靜脈,暫時導管比較常放。鎖骨下靜脈(subclavian vein)是不得已才使用,因為長期置放可能會造成所謂中央靜脈狹窄 (central vein stenosis),造成日後該側手臂開動靜脈廔管或接人工血管之後手臂水腫。(圖七)

 

圖七 洗腎導管的植入血管

 

頸部放置導管,不論由左側或右側,一般導管的尖端都放在上腔靜脈與右心房交界處或右心房裏。(圖八)

 

圖八 頸部洗腎導管尖端放置在上腔靜脈與右心房交界處或右心房裏

 

如果放在上腔靜脈與右心房交界處血流不順的話,可以考慮往前放在右心房或下腔靜脈裡面。很不得已的情況下,可以放在奇靜脈 (azygos vein) 裡面。(圖九)

 

圖九 頸部洗腎導管尖端放置在放在奇靜脈 (azygos vein) 裡面

 

如果以上提到的位置都不能放,怎麼辦呢?像圖十這位病人右心房都是纖維鞘膜,管子怎麼放只要透析 1-2 次就會塞住,所以只好另找出路,像這個例子是像這個例子是從肚子外面穿過肝臟,把導管放在下腔靜脈裡面。

圖十 洗腎導管從肚子外面穿過肝臟,把導管尖端放在下腔靜脈裡面

 

這位婆婆就是穿肝植入永久導管的例子。(圖十一)

圖十一 穿肝植入永久洗腎導管的婆婆

 

這是導管從外面穿過肝臟,尖端放入右心房的例子,需要這樣處理的病人很少。(圖十二)

 

圖十二 導管從外面穿過肝臟,尖端放入右心房

 

這…..導管穿過腰部肌肉,直接放入下腔靜脈,這種方式更少了。(圖十三)

圖十三 導管穿過腰部肌肉,直接放入下腔靜脈

 

管子的護理照顧很重要,因為傷口怕水,弄濕了可能會感染,因此最好是擦澡就好,萬一濕了要趕快換藥。每次透析治療時,都要仔細消毒換藥。另外要注意不要拉扯管子,若尖端移位,導管功能可能會不良,透析時血流可能會不順。如果傷口會痛,有膿或是發燒畏寒,要趕快跟洗腎室醫師聯絡,以評估是否需拔管或給予抗生素治療。

何時拔除導管呢?如果一條新開的透析通路洗了 3-6 次都很順的話,就可以考慮拔除洗腎導管。

如果是暫時導管,直接拔掉壓著止血就可以了,如果是長期導管,必須進開刀房或血管攝影室拔除。拔除過程不會很久,不會很痛,也不可怕,請病人不要擔心。

 

參考資料

 

影片

 

 

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Tags

陳炯毓醫師

阮綜合醫院 介入放射科

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