常常有門診的患者，因為洗腎的時候痠痛難忍，來看看瘻管有沒有問題。然而常常在超音波或理學檢查後，並沒有發現有任何異常，甚是接受氣球擴張將所有可見的血管狹窄撐開，這種疼痛仍然不會消失。
我們相信這些患者的痠痛都是真實的，也的確因為痠痛，有時無法撐到四個小時透析結束。常常看了骨科、神經科、精神科和復健科，該做的檢查都做了，藥物也都按時服用，但就是無法改善，真是非常令人困擾。
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肌筋膜炎症候群
對於這類瘻管或該手臂痠痛病人，多半都是肌筋膜炎症候群 (myofascial pain syndrome)。這個病最大的特色是壓痛點，所以如果我們在患者覺得最痠痛的區域附近按壓，幾乎都會找到一個或兩個壓下去很痠痛的點，那就是所謂的壓痛點 (圖一)。而且如果用同樣的力道在遠離壓痛點的附近按壓的話，奇怪的是往往就不太感覺到痛。
圖一：在患者覺得最痠痛的區域附近按壓，會找到壓痛點 (tender point)。
關於這個問題，大家 google 一下就知道了，中文的資料可以參考林頌凱醫師在基層醫學上寫的文章「肌筋膜疼痛症候群」，明白易懂。
痛點注射就是混合類固醇與 lidocaine，一般我是轉介本院風濕免疫科的孫俊民主任處理。如果痛點離瘻管遠遠的，那注射時是沒什麼好擔心的；然而若痛點離瘻管很近，小心避開也是可以打；若痛點就直接在瘻管上面，那就是絕對禁忌，不能打 (圖二)。
圖二：如果痛點在瘻管上，是不能進行痛點注射治療的。
對於不能痛點注射的患者，一般我是建議使用擦勞滅這種含有水楊酸的消炎藥膏，成分與阿斯匹靈一樣，抹了會熱熱的，有些病人也是說會緩解。
洗腎時痠痛還有哪些情況？
常見就是針尖接觸血管壁與竊血症這兩種。
針尖接觸血管壁
針尖接觸血管壁的話，一般表示下針處血管直徑小，也就是不成熟或狹窄 (圖三)，往往理學檢查在上針處上游的瘻管會有明顯搏動感，上針時會抽到血塊，或是感覺瘻管會躲，也不會很難區分。
圖三：瘻管下針處狹窄，針尖接觸管壁，可能也會引起疼痛。
竊血症
竊血症一般是手掌手指這種肢端痛 (圖四)，不是痛在肩膀或上臂，而且肢端會冰冷甚至有傷口，不會很難診斷。
圖四 竊血症大都是手掌或手指肢體端痛，合併發紺、冰冷或傷口癒合不佳之情況。
結論
總之，洗腎的時候手痠痛幾乎都不是瘻管的問題。透析時的疼痛的原因大致上就是肌筋膜炎、針尖接觸血管壁與竊血症這三種，圖五這個表可以簡單幫助我們區分一下。
圖五 肌筋膜炎、針接觸血管壁與竊血症的分辨方式。
就近可以找到願意積極一點治療這種肌筋膜炎的醫師，骨科、神經內科與復健科是比較常見，可以治療這種疼痛的科別。
參考資料
- Photo Credit: iStock
- 肌筋膜疼痛症候群 林頌凱等著 基層醫學 第二十二卷 第四期
