啄木鳥計畫血液透析透析管路

決定瘻管是否需要轉介治療的方法

啄木鳥計畫 第二回

面對可能發生的瘻管失能,有三種應對處理方式 (圖一)

  • 第一個方法是釣魚法,就是快樂使用瘻管,直到瘻管出現功能異常或是阻塞。
  • 第二種方法是候鳥法,無論瘻管功能是否出現異常,直接設定鬧鐘,時間一到就回門診做理學檢查、超音波看一下,或是直接安排轉介治療,就像候鳥固定時間會回來一樣。
  • 第三種方式是狩獵法,對於可正常使用的瘻管,使用工具積極找出可能明顯狹窄阻塞的問題,找到後積極轉介治療。

圖一 決定瘻管是否需要轉介治療的三種方法

 

釣魚法 

釣魚法是病人醫師都被動,不做任何事,有透析異常再說。

 

我們複習一下上一回合的內容,釣魚法中所謂的透析異常包含哪些情況呢?

  • 變得不好上針 (上針處狹窄)
  • 上針時抽到血塊 (上針處狹窄)
  • 血流量不足、達不到設定的幫浦流量 (inflow 狹窄)
  • 連續三次透析完拔針後不易止血 (outflow 狹窄)
  • Kt/V下降 > 0.2 找不到除瘻管外的原因 (再循環、outflow 狹窄)

 

但是有一些瘻管的狹窄,因為透析時沒有異狀,也就是透析過程很正常,釣魚法可能會漏掉。

例如:

  • 沒有透析異常者 (雖然 inflow 或 outflow 有異常,但透析過程沒異狀)
  • 瘻管體部 (上針區) 狹窄 (inflow 血流量足夠、outflow 靜脈壓正常)
  • 靜脈針不是打在主幹上 (outflow 靜脈壓高不會被發現)

 

釣魚法不需要動腦筋,是普遍使用的方法,缺點是沒有透析異常就不會發現狹窄,沒有辦法避免無預警的阻塞。

 

候鳥法 

候鳥法是病人主動回診,也是不需要動腦筋、普遍使用,缺點是病患可能會接受不必要的檢查與治療。特點是有周期性,有兩種方式:

 

周期回來門診做理學檢查與超音波

超音波底下,怎樣的狹窄叫做高危險呢?下面是西班牙的 guidelines,主要是提到直徑小於 2mm 的狹窄屬於高危險狹窄。所以回來門診超音波,主要是要找這個。

 

Elective intervention for stenosis

According to the new Spanish Guidelines, the indication for elective intervention using PTA and/or surgery should be set only when the diagnosis of arteriovenous access stenosis at high risk of thrombosis has been established by DU, that is, if it meets two main criteria (lumen reduction >50% and PSV >2) and, at least, one additional morphological (residual diameter <2mm) or functional (QA (mL/ min) <500 (AVF)–600 (AVG) or decrease in QA >25% if QA <1000mL/min) criterion.

文字段落一 摘自 Dialysis arteriovenous access monitoring and surveillance according to the 2017 Spanish Guidelines. J Vasc Access 19, 1129729818761307 (2018).

 

下面是個很好的例子,患者沒有透析異常,所以如果沒有候鳥法週期回來超音波看看的話,無法找到這個 minimal luminal diameter (MLD) < 2mm 的狹窄。

圖二 因為候鳥法發現瘻管主幹狹窄

 

周期回來門診檢查缺點是一但找到狹窄後往往無法馬上治療 (也許有些醫院可以),必須再約時間治療,所以通血管時還要再跑一趟醫院,有的人覺得麻煩。

 

周期回來血管攝影 

這種方式在台灣很普遍,但文獻上沒有這種做法。這種方法適用對象有三種:

  • 第一種,有時候候鳥法請患者回來是怕血管再堵塞後打不開。像是之前好不容易打開的血管閉鎖或是預期堵塞後會有巨量血塊者,我們為了避免之後的複雜手術,也會定期約患者回來整理。
  • 第二種,有些瘻管氣球擴張後再狹窄的周期很固定,比如說有一個手腫的患者,通完差不多三個月就會腫起來,而且約三個月後回來做的血管攝影也的確可以看到差不多厲害的狹窄。對這樣的患者,我們在這次通完之後,就會直接幫他約三個月後再回來 PTA。
  • 第三種,對於來一趟醫院不方便的病人 (像是中風住在安養院,或是住在小琉球、澎湖等等) 或嫌麻煩的病人或請假不便病人家屬很適用。

因為健保的關係,常常通血管的話,病人與醫師都沒有額外經濟上的負擔,所以在台灣這樣的做法很普遍。主要是用血管攝影找看起來需要治療的狹窄,即使瘻管功能正常,只要手術的醫師覺得狹窄 > 50% 就順便通一通了。

這個方法的好處是如果找到狹窄,我們可以隨即進行氣球擴張,因此找狹窄與治療可以在同一天解決。然而這方法的缺點是對國家造成的醫療成本高,有時狹窄還不嚴重 (堵塞危險性低) 就治療,造成醫療資源浪費。

 

狩獵法

狩獵法是醫師主動,達到閾值就轉介治療。這是一種是高等技能,包含血流量率監測理學檢查這兩種方式。

 

血流量率監測 

血流量率監測是被研究最多的監測方法,Tessitore 等人發現自體瘻管有大於 50% 的狹窄且 Qa 小於 350,一年之內瘻管阻塞率,有治療是 17.8%,而不治療是 100%。用自體瘻管 Qa 小於 300 來預測七個月內阻塞,AUC (area under curve) 是 0.981,而效力 (efficiency) 是 94%。所以血流量率監測的確可以降低自體瘻管的堵塞率。(圖三)

 

圖三 Tessitore 發表於 NDTAJKD 的研究,血流量率監測太低就及早介入,的確可以降低自體瘻管的堵塞率。

 

沒有足夠證據建議常規監測自體瘻管

但是目前研究顯示,完整理學檢查對 > 50% 狹窄的診斷能力與 Qa < 600 ml/min 相當,那做理學檢查就好了,何必用昂貴儀器監測? 所以 KDOQI 2019 仍然認為證據不夠強大到建議常規進行自體瘻管監測。

 

13.4 There is inadequate evidence for KDOQI to make a recommendation on routine AVF surveillance by measuring access blood flow, pressure monitoring, or imaging for stenosis, that is additional to routine clinical monitoring, to improve access patency.

文字段落二 KDOQI 2019 沒有足夠證據建議常規監測自體瘻管,摘自 KDOQI 2019 Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S80.

 

而啄木鳥認為必須監測才能找到沒有症狀的厲害狹窄(啞巴狹窄),所以同意 Tessitore 等人的研究,相信監測自體瘻管並且預防性治療嚴重但沒有症狀的啞吧狹窄是可以避免無預警自體瘻管堵塞的。

 

不建議常規監測人工瘻管

此外,關於人工瘻管,目前累積的研究已經形成共識,監測對降低人工瘻管堵塞率延長瘻管壽命沒有幫助,所以 KDOQI 2019 目前不建議常規監測。

 

KDOQI does not suggest routine AVG surveillance by measuring access blood flow, pressure monitoring, or imaging for stenosis, that is additional to regular clinical monitoring, to improve AVG patency. (Conditional Recommendation,Low Quality of Evidence)

文字段落三 KDOQI 2019 不建議常規監測人工瘻管,摘自 KDOQI 2019 Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S80-81.

 

對於自體瘻管而言,沒有狹窄的瘻管確比較不容易堵塞,然而沒有狹窄的人工瘻管並不是這樣。根據 Tessitore 最近的一篇論文,有四成堵塞的人工瘻管是因為血壓低引起的急性堵塞。所以流量監測對降低人工瘻管堵塞率而言沒有益處。對人工瘻管而言,除了治療狹窄,避免低血壓也非常重要。

 

Conclusions: Our comparative study showed that an effective screening for graft stenosis and short-term thrombosis risk can rely on Qa surveillance alone, and suggested that avoiding acute hypotension and correcting stenosis at QaU<1000mL/min or QaD<1300mL/min can contain thrombosis risk.

文字段落四 摘自 Screening for hemodialysis graft stenosis and short-term thrombosis risk: A comparison of the available tools. J Vasc Access 1129729819867552 (2019) 

 

血流量率監測的缺點

血流量率監測的目標是找出所有 > 50% 的狹窄。之前提過了,如果連輕度或是中度的狹窄都治療的話,除了浪費醫療資源,也增加許多不必要的手術。這是流量監測為人詬病的地方。另外偵測血流量率也有一些限制,例如流速小於 400ml/min 或大於 2200ml/min 都不準,有側支的話也不準。這台機器要200萬, 一般的診所負擔不起。

 

理學檢查

理學檢查是一個很不錯的方法、主動出擊,也算是狩獵法,雖然便宜但是需要有心人。

傳統理學檢查是一種監視工具 (monitoring),必須要常常做才能發揮作用,所以 KDOQI 2019 建議每次上針前時就要做一下,好比開著行車記錄器一樣,一旦有突發狀況才能及時反應。

 

11.1 KDOQI considers it reasonable to assess or check the vascular access and surrounding area by physical exam prior to every cannulation (if AV access) or connection (if CVC) for potential complications. (Expert Opinion)

文字段落五 KDOQI 2019 建議每次上針前都要做理學檢查 (專家意見),摘自 KDOQI 2019 Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S72.

 

一般洗腎室多半依賴瘻管是否出現透析異常症狀來推知瘻管可能已經出現顯著狹窄。然而透析異常不全然是瘻管的問題,有時候是機器設定或上針者的問題。

圖四 患者透析時靜脈壓高,但是理學檢查正常,血管攝影檢查結果瘻管回流並沒有狹窄之處。

 

患者自述透析時靜脈壓常常異常升高,有時候會高到 200mmHg,因此醫師轉介過來檢查,但是理學檢查覺得患者瘻管 outflow 應該沒有問題, 為了證明給患者與醫師看,後來還是做了血管攝影,結果靜脈上針處之下游沒有可見之狹窄 (圖四),所以有時候透析異常不一定是瘻管有問題。

如果同時有透析異常與理學檢查異常,那就應該轉介血管攝影並治療。但如果只有單獨出現透析異常或是理學檢查異常,那就必須進一步影像檢查,主要是要排除機器或是人的問題。不太有信心的話,可以轉介門診超音波看看。很有信心的話,可以直接轉介血管攝影確認真的有狹窄後,隨即進行治療。

KDOQI 2019 也有提到,當理學檢查結果不是很肯定的話,應該做一下超音波看看。

如果我們可以好好做完整理學檢查的話,對偵測瘻管中是否有 > 50% 狹窄有不錯的診斷能力,如下圖五。

 

圖五 透析異常與傳統理學檢查對瘻管狹窄的診斷能力

 

下面這個 KDOQI 2019 的表告訴我們,單獨的理學檢查徵象的診斷能力不是很好,可能會造成很多不必要的影像檢查,因此理學檢查要整套做 (complete PE) 才有好的診斷能力。

圖六 單項的理學檢查與全套理學檢查在各項診斷指標的比較 ,摘自 KDOQI 2019 Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S87.

 

結論

決定病人的瘻管是否需要轉介治療的方法有三種,分別是釣魚法、候鳥法、狩獵法。

釣魚法是屬於監視的方法,就是有透析異常再說,不用學習、大家都會,缺點是無法避免無預警的瘻管堵塞。

候鳥法是設定計時器,固定時間檢查或是通血管,在台灣因為有健保,變成也是一種可行的方式。但若碰到狹窄就通,某些情況會有醫療資源浪費的問題。

狩獵法是醫師主動檢測,包含使用機器檢測的 Transonic 與理學檢查。Transonic 是屬於比較昂貴的醫療資源,一般診所不可得,只能知道血流量率下降到一定程度是大於50%的狹窄,傳統的理學檢查也能達到這樣子的效果,所以 KDOQI 並不建議常規使用 Transonic 來做檢測。

啄木鳥式理學檢查,雖然是一種理學檢查,但卻可以更進一步了解瘻管狹窄的程度,所以不像傳統理學檢查是一種監視的方法,而是一種監測的方法。

在正式介紹啄木鳥式理學檢查之前,下一回我們先來討論傳統理學檢查怎麼執行。

 

參考資料

 

留言討論請至粉絲專頁

 

Tags

陳炯毓醫師

阮綜合醫院 介入放射科

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