血液透析透析處方

高鈉透析的原理

又愛又恨的高鈉透析

高鈉透析 到底是怎樣?

高鈉透析會造成病人口渴、進而喝太多水、體重增加更多、脫水速度必需變快、然後容易掉血壓,可是我們一般固有的觀念不是高鈉透析比較不會掉血壓嗎?其實高鈉透析,在某些情況,真的比較不會掉血壓,可是在某些情況,又比較會掉血壓。你可能會問我,啊是在繞口令是不是?

我們先來討論,一般正常透析(透析液鈉離子設140mEq/L)時脫水的機轉,再來討論和高鈉透析時哪些地方不一樣,也許這樣,上面那個 「比較不會掉血壓」又 「比較會掉血壓」 的問題就可以理解了。

 

正常透析時

請先看圖一,假設病人血液鈉離子是140mEq/L,而透析液鈉離子也設定140mEq/L來進行透析治療,因為血液與透析液的鈉離子都是140mEq/L,所以在透析過程中,血液鈉離子濃度不會改變。透析當中的脫水,靠的是機器的設定,改變透析液端的壓力,在透析膜上產生膜上壓(transmembraneous pressure, TMP),借由這個壓力讓水分由血液端通過透析膜到達透析液端。

圖一:血液與透析液鈉離子都是140mEq/L的狀況

 

根據 UFR = TMP X KUf 這個公式 (圖二),我們可以理解,在透析治療中,若想要脫水快一點,就改變機器設定,機器會自動調整膜上壓,以符合希望的脫水需求;若希望脫水速率夠快,但又不希望膜上壓太高,例如執行血液透析過濾 (hemodiafiltration) 時,這時候就要超過濾係數較大的人工腎臟。

圖二:UFR、TMP 與 KUf 之間的關係

 

組織液和血液之間的壓力,在透析前是平衡的,但開始透析脫水之後,血液容積會逐漸下降,這個時候組織液的靜水壓與血液的靜水壓會有壓力差,這個壓力差會驅使組織液的水分往血液跑,這是兩邊壓力要漸趨平衡的概念 (圖三)。所以為什麼肢體水腫或急性肺水腫,透析治療脫水後會改善,就是這個原因。

說白話一點,就是透析脫水是直接拉血液的水出來,然後累積的水(組織液)再跑到血液中補充

圖三:血液透析脫水的過程中,組織液的水分往血液移動。

 

高鈉透析時

高鈉透析時,假設病人血液鈉離子是140mEq/L,而透析液鈉離子設定145mEq/L來進行透析治療,因為血液與透析液的鈉離子濃度有差異,而鈉離子是可以自由通過透析膜的,所以血液端鈉離子會和透析液端的鈉離子濃度趨近一致 (圖四)。而透析當中的脫水,一樣靠的是機器的設定,改變膜上壓讓水分由血液端通過透析膜到達透析液端,和鈉離子沒有關係。

圖四:高鈉透析時,血液中的鈉離子會逐漸趨近於145mEq/L。

 

靜水壓壓力差與鈉離子濃度差

和前面透析液鈉離子設定140mEq/L來進行透析治療一樣,組織液和血液之間的壓力,在透析前是平衡的,但開始透析脫水之後,血液容積會逐漸下降,會在組織液與血液間產生靜水壓力差,驅使組織液的水分往血液跑。和前面不一樣的地方是,因為血液端的鈉離子在透析中會趨近於透析液鈉離子的濃度,也就是145mEq/L,這時在組織液與血液間會有鈉離子濃度差,這個濃度差會產生一個吸引力讓水分由組織液往血液移動。說到這裡大家了解了嗎?執行高鈉透析時,除了原有靜水壓壓力差的驅動力,再加上鈉離子濃度差的吸引力,水分由組織液往血液移動的速率增加了 (圖五),病人的血液容積可以維持得比較好,當然就比較不會掉血壓。

圖五:血液透析脫水的過程中,組織液的水分往血液移動。

 

實例說明

再用實際的數據來舉例,若同樣一個人,血液鈉離子是140mEq/L,兩種狀況都是4個小時要脫水4公斤,UF速率都是1kg/hr,但透析液鈉離子的設定分別是140mEq/L與145mEq/L,設定145mEq/L這個情況因為多了鈉離子濃度差的吸引力,血液容積回復比較快,跟設定140mEq/L比起來,應該是比較不會掉血壓。

可是若因為用高鈉透析後讓病人比較口渴,喝太多水、體重增加更多,變成4個小時要脫水6公斤,即使是設定透析液鈉145mEq/L來透析,和4個小時要脫水4公斤但透析液鈉設定140mEq/L來做比較,因為前者脫水速率是1.5kg/hr而後者是1kg/hr,結果前者高鈉透析的好處被脫水速率太快抵消,病人可能會因為血液容積下降太快,組織液來不及補,結果更容易發生低血壓。

 

結論

高鈉透析的好處是在固定的脫水速率時,可能比較不會掉血壓,但是又可能有增加病人口渴感覺,進而導致體重增加更多的缺點,形成惡性循環。

所以並不是每位病人都適用,也不是體重增加太多,怕透析中掉血壓就一定要用高鈉透析,其他如延長透析時間,透析中間歇停止脫水,都是可以預防透析中低血壓的方式。

 

參考資料

 

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