COVID-19血液透析醫學知識

透析醫療院所防護武漢肺炎 COVID-19 感染處置規範

台灣腎臟醫學會 2020-02-29 公布版

作者:台灣腎臟醫學會 武漢肺炎 COVID-19 緊急應變小組

武漢肺炎(SARS-CoV-2, 2019-nCoV, COVID-19)自2019年底中國湖北省武漢地區發生迄今,已有59個國家、84528確診案例、造成2920死亡,且繼續蔓延中。台灣於2020年1月21日報告第一例武漢台商返台病例,1月29日本土性家庭內傳染病例,2月27日行政院宣布中央流行疫情指揮中心一級開設,至今日2月29日共確診39例,包括今日一次公布的四個院內感染,三例護理人員及一例清潔人員。

出現社區感染及院內感染,代表透析醫療單位除繼續完成備上階段的應變措施外,必須快速調整新策略,充分準備接下來全面醫療的衝擊和考驗。因疫情隨時有新發展,各院所透析單位請務必參考衛生福利部疾病管制署公告之最新消息、重要指引與教材,隨時更新各種定義與措施要求。

”Every cloud has a silver lining.” 共同努力,期待撥雲見日時。

 

台灣腎臟醫學會  武漢肺炎COVID-19緊急應變小組  謹識

2020-02-29

 

第一篇 透析院所防疫行動準則

一、適用範圍

「嚴重特殊傳染性肺炎」(武漢肺炎,COVID-19)防疫期間血液透析單位人員設備環境管控、TOCC篩檢、臨床感染風險管理及流程。

 

二、名詞定義

  • 民眾適當防護定義:當與確定病例同時間候診之其他就醫民眾有佩戴外科口罩,且該確定病例就醫亦有佩戴外科口罩,則民眾屬有穿戴適當防護裝備之人員。
  • 常規醫療適當防護定義:醫療照護工作人員有佩戴外科口罩,且確定病例就醫時亦有佩戴外科口罩,則醫療人員屬有穿戴適當防護裝備之人員。
  • 通報病例定義:病例定義及流行地區將隨疫情適時更新,請線上查詢最新指引,(已更新,請隨時參考衛生福利部疾病管制署:重要指引與教材之第二項、病例定義暨檢體送檢事項之附件目前是 2020-3-1 更新版本)
    1. 符合臨床條件任一項:(一) 發燒(≧38°C)或是急性呼吸道感染,或 (二) 肺炎。加上流行病學條件:(一) 發病前14日內曾去過流行地區*(目前為中港澳、韓國、義大利)或曾接觸過來自流行地區有發燒或呼吸道症狀人士,或 (二) 曾在無適當防護下接觸極可能或確診病例。
    2. 符合臨床條件 (二) 肺炎。加上流行病學條件 (三) 職業為醫療照護工作人員,或 (四) 群聚現象。
    3. 符合臨床條件 (三) 無流行地區旅遊史,醫師已排除可能病因並高度懷疑之社區型肺炎
    4. 符合檢驗條件:臨床檢體(如咽喉擦拭液、痰液、或下呼吸道抽取液等)分離病鑑定出新型冠狀病毒,或是分子生物學核酸檢測陽性。

*註:臨床條件、流行病學條件、檢驗條件之定義,參照病例定義暨檢體送檢事項之附件,目前是 2020-3-1 更新版本

 

三、標準作業程序

所有院所應採取妥適的門戶管控、落實分流及管理措施,減少陪病人員及訪客。血液透析單位全面落實標準防護措施,包括流程管制、人員防護、環境及設備清潔,量測體溫與記錄、詢問病史症狀、所有人員配戴外科口罩、加強手部清潔,環境及機器清潔應依照三班作業徹底執行,以阻絕飛沫傳染、接觸傳染等

  • TOCC感染風險評估

應佩戴外科口罩及落實手部衛生,先口頭詢問相關主訴及旅遊史 (travel history)、職業別  (occupation)、接觸史 (contact history) 及是否群聚 (cluster) 等資料,可參考「醫療院所COVID-19 病人風險評估表」; 若有相關症狀或是疑似個案,應立即分流,勿先行接觸病人,勿再進入透析空間。透析院所應常規仔細詢問並造冊管理每一位血液透析病患、其陪伴人員及同住家屬之TOCC紀錄,並利用健保署雲端系統,重複檢核有無疫區旅遊史或是特定院所病史。建議每次血液透析治療時,由當次主照顧護理師主動詢問,並定期完成紙本問卷或電子表單登錄。單位應妥善保管資料且謹守保密之責。血液透析單位工作人員亦應註記出國及接觸史。

*註:臨床感染風險管理準則係參照重要指引與教材之第十三項、醫療院所COVID-19病人風險評估表之附件,請隨時注意版本更新,目前是 2020-3-3 之版本

 

四、臨床感染風險管理準則

# 狀況 1「正常狀況」

單位無「嚴重特殊傳染性肺炎」(COVID-19) 相關暴露史的病人及工作同仁。

  • 防疫要求:如一般防疫措施。
  • 醫療工作:按照平日醫療常規進行。
  • 若有不適症狀,再次確認 TOCC 風險,並加強評估其職業及家庭、社團、或醫療單位內等有無群聚感染現象,若無,依醫療常規評估及治療。

 

# 狀況 2「自主健康管理」

無症狀

對象ㄧ:14 日內申請赴港澳獲准者。

對象二:通報個案但已檢驗陰性,且符合解除隔離條件者。

對象三、社區監測通報採檢個案。

對象四、自「國家旅遊疫情建議等級」第一級及第二級國家返國者 (目前第二級警示:日本、新加坡、伊朗,第一級警示:泰國)。

  • 防疫要求:早晚量測體溫,勤洗手,盡量避免外出,外出應全程配戴外科口罩。若是對象三,採檢後返家於接獲檢驗結果前,不可外出。
  • 醫療工作:按照平日醫療常規進行。
  • 若有不適症狀,戴口罩、獨立診間,立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線 1922 依指示就醫。

 

# 狀況 3 病人為「居家檢疫」

無症狀, 14 日內有流行地區* (中港澳、南韓、義大利、伊朗) 旅遊史。

  • 防疫要求:地方政府民政局/里長主動監測,需居家檢疫14天。
  • 醫療工作:該人員應在家休息,不可上班。
  • 透析病人:不得外出。常規血液透析病人在「居家檢疫」期間,依「居家隔離或檢疫者接受醫療照護時之感染管制措施」規定,符合無症狀但有必要至醫療機構就醫 (洗腎),需聯絡地方衛生局,依指定之方式前往指定之醫療機構。就醫前,患者應主動聯繫地方衛生局,醫療結束病人離開醫院,醫院應通知衛生局。外出期間應全程配戴外科口罩。。
  • 檢疫期間若有不適症狀,立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線 1922 依指示就醫。

 

# 狀況 4 病人為「居家隔離」

無症狀,14 日內為確診病例接觸者且無適當防護,例如:同住家人為 (COVID-19) 確診病例。

  • 防疫要求:地方衛生主管機關主動監測,需居家隔離14天
  • 醫療工作:該人員應在家休息,不可上班。 
  • 透析病人:不得外出。常規血液透析病人在「居家隔離」期間,依「居家隔離或檢疫者接受醫療照護時之感染管制措施」規定,符合無症狀但有必要至醫療機構就醫 (洗腎),需聯絡地方衛生局,依指定之方式前往指定之醫療機構。就醫前,患者應主動聯繫地方衛生局,醫療結束病人離開醫院,醫院應通知衛生局。外出期間應全程配戴外科口罩。
  • 檢疫期間若有不適症狀,立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線 1922 依指示就醫。

 

*註:臨床感染風險管理準則係參照重要指引與教材之第一項、具感染風險者追蹤管理機制之附件,請隨時注意版本更新,目前是 2020-3-4 之版本

 

*註:臨床感染風險管理準則係參照重要指引與教材之第十二項、居家隔離或檢疫者接受醫療照護時之感染管制措施之附件,請隨時注意版本更新,目前是 2020-3-3 之版本

 

五、醫療院所安排「居家檢疫」、「居家隔離」病患透析治療之操作建議

無症狀的「居家檢疫」、或「居家隔離」透析病人,在14日檢疫期間,必須聯絡地方衛生局,依指定之方式前往指定之醫療機構接受血液透析。由縣市衛生主管機關統籌,醫療量能充足時可能由各地之隔離醫院等執行,於發生大規模疫情整體醫療量能不足之緊急狀況,為兼顧防疫安全與醫療院所人力物力資源,可能指定於原院所等執行。因血液透析之特殊性,在此僅做原則性的操作建議,各院所應以人力物力預先做規劃並落實執行,以減災及侷限可能之影響。

# 隔離醫院建議考慮規劃一非感染症但有醫療需求之獨立病房。因為隔離區的人員配備消耗龐大,此類因非感染症但需要醫療照顧的「居家檢疫」「居家隔離」病人,可考慮於獨立病房區域(非 dirty zone)執行醫療照顧,輸送動線及規格應和各院感控部門確認。透析照醫療常規,醫護人員照常規排班,執行直接照護時,應依「醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎之個人防護裝備使用建議」採高規格防護裝備。

# 原透析院所依集中照護原則,盡量侷限暴露範圍及人員,建議規劃具風險病人之「特殊固定透析照護模式」。

  • 交通方式:不搭乘公共交通工具,應依衛生主管機構指示,安排個人交通方式,採固定交通路線,外出期間病患、接送者及陪同人員必要全程配戴外科口罩,並應以必要的最少固定人員為之,名單、路線、交通方式、時間等由透析院所造冊留存。
  • 透析醫療照護:依照醫療常規。
    1. 固定照護人員:以必要的、最少的、固定人員執行直接接觸及醫療照護,避免輪班,直接照護的醫護人員依「醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎之個人防護裝備使用建議」應採高規格防護,包括:長袖防水隔離衣、髮帽、簡易型全面罩、手套、N95 等級 (含) 以上之口罩。直接照顧人員及期間,由透析院所造冊留存。
    2. 固定透析機台:確實清潔消毒所使用到的相關儀器設備及可能接觸的環境。
    3. 固定空間:建議挪移至較空曠或角落區域、並建議調整動線或進出時間,以盡量減少和其餘病患長時間近距離共處機會。治療及候診環境建議維持良好空調及換氣條件,以去除空氣中的飛沫微粒。執行透析治療的空間內,所有人員皆應全程配戴外科等級 (含) 以上之口罩。
    4. 病人若有不適症狀,立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線1922依指示安排就醫。

 

*註:臨床感染風險管理準則係參照重要指引與教材之第十一項、醫療機構因應 COVID-19 (武漢肺炎) 之個人防護裝備使用建議之第一個附件-醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎之個人防護裝備使用建議,請隨時注意版本更新,目前是 2020-2-14 之版本

 

六、同住家屬檢疫條件及操作原則

依2月12日衛福部醫事司召開之「研商嚴重特殊傳染性肺炎感染居家隔離者就醫事宜會議」結論。

  • 透析病人若有同住家人為被處以「居家檢疫」,則於該14天期間,衛福部建議依醫療常規至原院所正常透析。各級院所得視情況,考慮採取高規格「特殊固定透析照護模式」內部管理。
  • 透析病人若有同住家人為被處以「居家隔離」,因面對較高風險,應聯繫1922由其分配安排至適當醫院接受透析,如上述狀況 3 處理。
  • 一旦透析病人家屬轉變為確診個案,病人的身份即成為「居家隔離」,應依循上述狀況 4 處理。
  • 院所務必依常規測量每位到診透析病人者體溫,若有疑似個案請立即通報 1922 處理。

 

七、控制重點

  • 防疫物資整備及人員教育。
  • 確實執行各項感染管制措施。
  • 發生異常時立即處理並通報院所主管及地方衛生主管機關。

 

八、防疫管理醫療處置表

註1:*流行地區需依衛福部疾病管制署最新公告適時更新。

 

第二篇 通報或確診病患透析醫療特殊防護篇

適用範圍

依中央流行疫情指揮中心一級開設的指揮,及「因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情應變計畫」,各級醫療院所之感控、人員、設施、裝備、消毒、流程、通報等,必要遵照衛福部疾病管制署最新的「醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎感染管制措施指引」,並遵循各醫院或診所全院性管制措施,務求醫療應變減災防災。

本篇僅對醫療院所可能直接照護通報或確診病例時,針對透析業務的特殊考量,做概括性的建議,請以現場條件及最新防疫準則為依歸。

 

*註:我國整備策略

來源:衛生福利部疾病管制署:因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情應變計畫-1090228版本

 

運籌帷幄枕戈待旦

現階段:有限的社區感染,各區隔離醫院醫療量能尚足。

  • COVID-19 感染病人應收治於負壓隔離病房,因血液透析的醫療必要,必須於負壓隔離病房執行,盡量避免轉送,並且必須符合一切隔離防護相關規則。
  • 環境設備規劃:預先盤點院區內得以進行血液透析治療的負壓隔離病房,確認環境、水路、透析相關設備儀器、人力狀況、防疫物資存量、廢棄物處理、動線等。床位及物資情況應隨時更新資訊,以供第一線人員簽床依據。
  • 人員規劃:預先設定人員上班照護原則,隔離區工作期間不建議跨區至乾淨區域。曾經在有適當防護下2公尺近距離照護確定病例的工作人員,於最後一次照護病人後14日內,應由院方列冊追蹤管理;若出現任何急性呼吸道症狀或癥候,應主動通報單位主管。所有預計排班進入隔離區域的工作人員,應預先完成相關標準作業及防護相關的教育訓練。
  • 防疫物資整備:直接照護人員的適當的防護裝備:建議使用拋棄式長袖防水隔離衣、外科手套、N95或相當等級 (含) 以上口罩,且每次需執行密合度檢點 (fit check)、應佩戴面罩(或護目鏡)、佩戴髮帽。且在脫除個人防護裝備後,務必立即執行手部衛生。
  • 醫療流程:通報案例兩次採檢陰性,通報案例即解除隔離,歸屬「自主健康管理」,可依醫療常規至透析單位執行治療,通常能在48~72小時之內確診。
    1. 通報病例:先確認其上一次透析時間,並且依據檢驗數值及臨床情況,評估是否必要立即執行透析,若是,必須於隔離區中依規範執行,或是得以調整常規透析時間及藥物,暫待兩次的採檢結果。
    2. 確定病例:任一臨床檢體新型冠狀病毒分子生物學核酸檢測陽性,即為確診病例。須依計畫啟動並落實隔離區的病患透析治療。

 

兄弟手足彼此互助

醫療院所發生顯著的院內感染。

  • 適當的防護及環境控制非常重要,發生時依「醫院因應院內發生 COVID-19 (武漢肺炎) 確定病例之應變處置」,採固定且集中照護原則,並配合疫調及採檢追蹤。

 

保家衛國全力以赴

大規模社區感染,中央可能啟動應變醫院,醫療量能滿載。

  • 網區應變醫院及各縣市應變醫院:預先評估應變醫院啟動時,對於原單位之無症狀無感染透析病患及人員等,清空與否的安排。
  • 隔離醫院:收治感染重症病患。醫院整體運作規劃,醫療人員安全第一,建議預先規劃分組分區之必要人力。
  • 各級院所:照顧社區感染的輕症或無症狀病患。醫療人員安全第一,建議預先做分組分區之人力規劃,環境動線評估,防疫物資整備等。

 

我們加油!天佑台灣!

 

第三篇 摘要-血液透析醫師與護理主管注意事項

  1. 負責醫師和護理人員請務必熟悉並隨時更新衛福部疾病管制署 (CDC) 對有風險之病患之定義與規範之行動原則。
  2. 確實執行門戶管控、具感染風險人員民眾辨識及分流、測量體溫、洗手、全程配戴外科口罩、機器消毒、環境清潔、良好空調及換氣條件等。避免病人換班與頻繁更換照護之醫護人員。
  3. 依 CDC 分類造冊追蹤每位透析病人,包括其同住家人,同住之機構居民,工作同仁,包括其同住家人。且每次血液透析更新。
  4. 透析病人符合居家隔離、居家檢疫者,或同住者有居家隔離者,聯絡地方衛生單位或打防疫專線 1922 依指示安排就醫。同住者有居家檢疫者,透析病人原則在原院所透析。各院所應事先規劃此類病人至院所透析之接送,入院動線,透析之規格。
  5. 上述病人除 CDC 要求外,相關接觸人員應盡量減少且固定,接送原則不與其他腎友共乘,不搭公共交通工具,入院動線錯開或避免與其他腎友同時進出;透析時與其他腎友勿緊鄰;單獨使用生理監測儀器;醫護人員裝備長袖防水隔離衣、髮帽、簡易型面罩或護目鏡、手套、外科口罩或以上等級的醫療口罩。
  6. 上述有風險之透析病人若有發燒,或呼吸道症狀出現,立即通知衛生機關,依建議協助轉至後送醫院。不宜再進入透析室。
  7. 若有照護腹膜透析病人,建議仿照血液透析完成腹膜透析病人之具感染風險之造冊包含 TOCC 與同住者有無具感染風險。
  8. 若有問題或不清楚處,請聯絡腎臟醫學會協助處理。

以上規範若有未盡事宜之處得隨時修改之。

 

參考文件資料

  1. 嚴重特殊傳染性肺炎病例定義及採檢送驗注意事項_衛生福利部疾病管制署_1090228。
  2. 醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎感染管制措施指引_衛生福利部疾病管制署_1090214。
  3. 醫療院所 COVID-19 病人風險評估表_衛生福利部疾病管制署_1090225。
  4. 具感染風險民眾追蹤管理機制表_中央流行疫情指揮中心_1090228。
  5. 居家隔離或檢疫者接受醫療照護時之感染管制措施_衛生福利部疾病管制署_1090220。
  6. 醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎之個人防護裝備使用建議_衛生福利部疾病管制署_1090214。
  7. 因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情應變計畫_衛生福利部疾病管制署_1090228。
  8. 醫院因應院內發生 COVID-19 (武漢肺炎)確定病例之應變處置_衛生福利部疾病管制署_1090226。
  9. 血液透析室感染管制管理程序書_高醫感管-共用-2-0021_20200121修。
  10. 台灣腎臟醫學會. 透析醫療院所防護SARS感染處置規範. 腎臟於透析第22卷第4期 附錄三. 296-299頁.

 

誌謝

台灣腎臟醫學會感謝 透析醫療事務委員會、高雄醫學大學腎臟內科、感染內科 對本篇之改版與撰寫。

Related Articles

Back to top button
Close