透析醫療院所防護武漢肺炎 COVID-19 感染處置規範

作者：台灣腎臟醫學會 武漢肺炎 COVID-19 緊急應變小組

武漢肺炎感染事件：中國湖北省武漢地區自2019年底開始發生病毒性肺炎疫情，目前感染病例已擴散至全中國與世界各國，病例數快速增加，死亡數亦節節上升。世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 將病原體暫定名為2019新型冠狀病毒 (2019-nCoV)，於1月31日將新型冠狀病毒疫情提升為「國際公共衛生緊急事件」(Public Health Emergency of International Concern, PHEIC)，並於2020年2月11日正式命名為 COVID-19。台灣於1月21日確診第一例武漢台商返台病例，1月29日確診本土性家庭內傳染病例，迄今2月16日確診20例並有一例死亡。鑒於疫情快速擴增，台灣腎臟醫學會恪遵政府防疫政策，呼籲全國各透析院所應提高警覺，遵守各種公佈的防疫措施，共同努力防治 COVID-19 感染。

「凜冬將至」，台灣腎臟醫學會除了針對防疫期間的透析業務提出準則，有必要規劃疫情擴大時可能的因應措施。因為透析治療的特殊性，血液透析病患必須每週三次規則血液透析以維持生命，單位中的工作人員、病患與陪病家屬，在執行治療中會有頻繁、長時間且近距離共處，且血液透析必須有特殊專業的管路、儀器、設備、和人員，無可取代。一旦發生單位感染而必須大規模隔離管制時，將造成醫療及社會無可負荷的重大損傷和成本。為因應目前嚴峻的疫情及做日後可能狀況的相關準備，台灣腎臟醫學會依據以下幾點原則：

• 遵照政府公佈之防疫命令與規定。
• 配合各種防疫措施全力阻止COVID-19感染病人、照顧者、家屬與醫護人員。
• 兼顧透析病人醫療需求及人員設備的特殊性，規劃合於防疫政策之措施，得以治療病人並阻隔疫情散播。

經各界討論統整後，擬定此『透析院所防護武漢肺炎 COVID-19 感染處置規範』，提供各級透析院所參考。但因情勢變化迅速，故本規範需視疫情發展、政府各項公告及相關科學實證資料進行必要的修訂。各院所透析單位請務必參考衛生福利部疾病管制署公告之最新消息、重要指引與教材，隨時更新各種定義與措施要求。

 

台灣腎臟醫學會 武漢肺炎 COVID-19 緊急應變小組  謹識

2020-02-16

 

第一篇 透析院所防疫行動準則

一、適用範圍

「嚴重特殊傳染性肺炎」（武漢肺炎，COVID-19）防疫期間血液透析單位人員設備環境管控、TOCC篩檢、臨床感染風險管理及流程。

 

二、名詞定義

• 民眾適當防護定義：當與確定病例同時間候診之其他就醫民眾有佩戴外科口罩，且該確定病例就醫亦有佩戴外科口罩，則民眾屬有穿戴適當防護裝備之人員。
• 常規醫療適當防護定義：醫療照護工作人員有佩戴外科口罩，且確定病例就醫時亦有佩戴外科口罩，則醫療人員屬有穿戴適當防護裝備之人員。
• 通報病例定義：定義及流行地區將隨疫情適時更新並公布，請線上查詢最新指引。

1. 1. 符合臨床條件任一項：(一) 發燒 (≧38°C) 或是急性呼吸道感染，或 (二) 肺炎。加上流行病學條件：發病前14日內 (一) 曾去過或曾接觸過來自一級流行地區* (目前為中國湖北省、廣東省、河南省、浙江省) 有發燒或呼吸道症狀人士，或 (三) 曾在無適當防護下接觸極可能或確診病例。
   2. 有臨床條件 (二) 肺炎，及流行病學條件 (二) 曾有中國大陸（含港澳）之旅遊史或居住史。
   3. 符合檢驗條件：臨床檢體新型冠狀病毒分子生物學核酸檢測陽性。

 

中央流行疫情指揮中心於2月16日放寬檢疫標準，加強社區監測方案：

（一）14日內回國且有發燒或呼吸道症狀

（二）群聚感染現象

（三）抗生素治療三日未好轉且無明確病因、醫護人員肺炎等

皆列入採檢對象。一採陰性者，若無需住院將以「自主健康管理」14日。

 

三、標準作業程序

• 標準常規：細節請參酌「醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎感染管制措施指引」

所有院所應採取妥適的門戶管控、落實分流及管理措施，減少陪病人員及訪客。血液透析單位全面落實標準防護措施，包括流程管制、人員防護、環境及設備清潔，量測體溫與記錄、詢問病史症狀、配戴外科口罩、加強手部清潔，環境及機器清潔應依照三班作業徹底執行，以阻絕飛沫傳染、接觸傳染等。

• TOCC感染風險評估

應佩戴外科口罩及落實手部衛生，先口頭詢問相關主訴及旅遊史 (travel history)、職業別  (occupation)、接觸史 (contact history)及是否群聚 (cluster)等資料;若發現疑似個案，立即分流，勿先行接觸病人。透析院所應仔細詢問並造冊管理每一位血液透析病患、其陪伴人員及同住家屬之TOCC紀錄，並利用健保署雲端系統，重複檢核有無疫區旅遊史。

建議每次血液透析治療時，由當次主照顧護理師主動詢問，並定期完成紙本問卷或電子表單登錄。單位應妥善保管資料且謹守保密之責。血液透析單位工作人員亦應註記出國及接觸史。

 

四、臨床感染風險管理準則

# 狀況 1「正常狀況」

單位無「嚴重特殊傳染性肺炎」（COVID-19）相關暴露史的病人及工作同仁。

• 防疫要求：如一般防疫措施。
• 醫療工作：按照平日醫療常規進行。
• 若有不適症狀，再次確認TOCC風險，並加強評估其職業及家庭、社團、或醫療單位內等有無群聚感染現象，若無，依醫療常規評估及治療。

# 狀況 2「自主健康管理」

對象ㄧ：無症狀，14日內申請赴港澳獲准者。

對象二：被通報但已兩次採檢陰性，已確定無罹病，或是已痊癒解除隔離。

• 防疫要求：早晚量測體溫，盡量避免外出，外出應全程配戴外科口罩。
• 醫療工作：按照平日醫療常規進行。
• 若有不適症狀，戴口罩、獨立診間，立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線1922依指示就醫。

 

透析院所必須特別注意以下3、4 兩種狀況，處置方式因地區醫療量能及整體疫情程度，會依中央流行疫情指揮中心及各地的緊急醫療資訊整合中心(Emergency Medical Operation Center, EMOC )的指示，實施第一階段或是第二階段措施。

 

第一階段：醫療量能尚足，盡全力侷限及控制零星的風險源。

# 狀況 3A 病人為「居家檢疫」

無症狀， 14日內有一二級流行地區*（中國、香港、澳門）旅遊史。

• 防疫要求：里長主動監測，需居家檢疫14天。
• 醫療工作：該人員應在家休息，不可上班。
• 透析病人：常規血液透析病人在「居家檢疫」期間，依法不得外出，因此須由衛生主管機關安排輸送至指定醫院（具有隔離且能執行透析治療）接受檢疫期間的透析治療。
• 檢疫期間若有不適症狀，立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線1922依指示就醫。

# 狀況 4A 病人為「居家隔離」

無症狀，14日內為確診病例接觸者且無適當防護，例如：同住家人為（COVID-19）確診病例。

• 防疫要求：地方衛生主管機關主動監測，需居家隔離14天。
• 醫療工作：該人員應在家休息，不可上班。
• 透析病人：常規血液透析病人在「居家隔離」期間，依法不得外出，因此須由衛生主管機關安排輸送至指定醫院（具有隔離且能執行透析治療）接受檢疫期間的透析治療。
• 檢疫期間若有不適症狀，立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線1922依指示就醫。

 

第二階段：已發生大規模感染、院內感染、醫療量能不足。需要醫療界調整策略，有效執行業務及控制疫情。

# 狀況 3B 病人為「居家檢疫」

無症狀， 14日內有一二級流行地區*（中國、香港、澳門）旅遊史。

• 防疫要求：里長主動監測，需居家檢疫14天。
• 醫療工作：該人員應在家休息，不可上班。
• 透析病人：除透析日外出接受血液透析之時段外，應在家休息不外出。外出接受血液透析特別規範如第五項。
• 若有不適症狀，戴口罩、獨立診間，立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線1922依指示就醫。
  

# 狀況 4B 病人為「居家隔離」

無症狀，14日內為確診病例接觸者且無適當防護，例如：同住家人為（COVID-19）確診病例。

• 防疫要求：地方衛生主管機關主動監測，需居家隔離14天。
• 醫療工作：該人員應在家休息，不可上班。
• 透析病人：除透析日外出接受血液透析之時段外，應在家休息不外出。外出接受血液透析特別規範如第五項。
• 若有不適症狀，戴口罩、獨立診間，立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線1922依指示就醫。

 

 

五、第二階段疫情：「居家檢疫」或「居家隔離」期間血液透析病人必須外出接受透析治療之特別規範

因醫療特殊性，血液透析病人必須每週接受三次每次四小時的血液透析，中斷透析將危及病人生命安全。有症狀且有暴露史之透析病人，應立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線1922依指示就醫。無症狀的「居家檢疫」、或「居家隔離」透析病人，在14日檢疫期間，仍必須至透析院所接受血液透析，於發生第二階段疫情之緊急狀況，為兼顧防疫安全與醫療院所人力物力資源，病人得以「特殊固定透析照護模式」處理。

「特殊固定透析照護模式」

• 透析院所：病人接受透析之原院所。
• 適用期間：14天檢疫期間之透析日。
• 交通方式：不得搭乘公共交通工具，應安排個人交通方式，採固定交通路線，外出期間病患、接送者及陪同人員必要全程配戴外科口罩，並應以必要的最少固定人員為之，名單、路線、交通方式、時間等由透析院所造冊留存。
• 透析醫療照護：依照醫療常規。
  1. 固定照護人員：以必要的最少的固定人員執行直接接觸及醫療照護，避免輪班，直接照護的醫護人員應採高規格防護，包括：長袖防水隔離衣、髮帽、簡易型面罩（或護目鏡）、手套、外科口罩等級或以上之醫療用口罩。直接照顧人員及期間，由透析院所造冊留存。
  2. 固定透析機台：確實清潔消毒所使用到的相關儀器設備及可能接觸的環境。
  3. 固定空間：建議挪移至較空曠或角落區域、並建議調整動線或進出時間，以盡量減少和其餘病患長時間近距離共處機會。治療及候診環境建議維持良好空調及換氣條件，以去除空氣中的飛沫微粒。執行透析治療的空間內，所有人員皆應全程配戴外科口罩。
  4. 病人若有不適症狀，立即聯絡地方衛生單位或打防疫專線1922依指示安排就醫。

 

六、同住家屬檢疫條件及操作原則

依2月12日衛福部醫事司召開之「研商嚴重特殊傳染性肺炎感染居家隔離者就醫事宜會議」結論。

• 透析病人若有同住家人為被處以「居家檢疫」，則於該14天期間，衛福部建議依醫療常規至原院所正常透析。各級院所得視情況，考慮採取高規格「特殊固定透析照護模式」內部管理。
• 透析病人若有同住家人為被處以「居家隔離」，因面對較高風險，應該打1922由其分配安排至適當醫院接受透析，如上述狀況3A或3B處理。
• 一旦透析病人家屬轉變為確診個案，病人的身份即成為「居家隔離」，應依循上述狀況4A或 4B處理。
• 院所務必依常規測量每位到診透析病人者體溫，若有疑似個案請立即通報1922處理。

 

七、控制重點

• 防疫物資整備及人員教育。
• 確實執行各項感染管制措施。
• 發生異常時立即處理並通報院所主管及地方衛生主管機關。

 

八、防疫管理醫療處置表

註 1：＊一、二級流行地區需依衛福部疾病管制署最新公告適時更新。

註 2：第二階段醫療模式之啟動依中央流行疫情指揮中心及各地的緊急醫療資訊整合中心（EMOC）的指示。

 

第二篇 通報或確診病患透析醫療特殊防護篇

適用範圍

醫院與基層院所之各項感控、人員、設施、裝備、消毒、流程、通報等，必要遵照衛福部疾病管制署最新的「醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎感染管制措施指引」，其次應遵循醫院或診所全院性管制措施。

本篇僅對醫療院所有直接照護通報或確診病例，及醫療網區域聯防醫院，將可能接受「居家檢疫」「居家隔離」患者的院所，針對透析業務的特殊考量，做概括性的建議，應以現場條件及最新防疫準則為依歸。

 

運籌帷幄

COVID-19感染病人應收治於負壓隔離病房，因血液透析的醫療必要，必須於負壓隔離病房執行，盡量避免轉送，並且必須符合一切隔離防護相關規則。

• 考慮依風險程度安排透析病患分流：可規劃非感染症但有醫療需求之獨立病房，因透析病患若為無症狀的「居家檢疫」或「居家隔離」，仍須於14日檢疫期間內接受於指定院所的透析治療。因為隔離區的人員配備消耗龐大，因此此類因非感染症狀但需要醫療照顧的病人，可考慮於獨立病房（非dirty zone）執行醫療照顧，醫療處置照醫療常規，醫護人員照常規照顧排班，但執行直接照護時採高規格防護裝備。
• 預先盤點院區內得以進行血液透析治療的負壓隔離病房，確認環境、水路、透析相關設備儀器、人力狀況、防疫物資存量、廢棄物處理、動線等。床位及物資情況應隨時更新資訊，以供第一線人員簽床依據。
• 預先設定人員上班照護原則，隔離區工作期間不建議跨區至乾淨區域。曾經在有適當防護下2公尺近距離照護確定病例的工作人員，於最後一次照護病人後14日內，應由院方列冊追蹤管理；若出現任何急性呼吸道症狀或癥候，應主動通報單位主管。
• 所有預計排班進入隔離區域的工作人員，應預先完成相關標準作業及防護相關的教育訓練。
• 適當的防護裝備：建議使用拋棄式長袖防水隔離衣、外科手套、N95或相當等級（含）以上口罩，且每次需執行密合度檢點 (fit check)、應佩戴面罩 (或護目鏡）、佩戴髮帽。且在脫除個人防護裝備後，務必立即執行手部衛生。

 

枕戈待旦

依目前流程，通報案例已經完成一次採檢，預計間隔24小時之後做第二次採檢，因此通常能在48~72小時之內確診。若是兩次採檢皆為陰性，通報案例即解除隔離，歸屬「自主健康管理」的對象二，可依醫療常規至透析單位執行治療。

• 無症狀之「居家檢疫」、「居家隔離」的血液透析病人，會由防疫專線1922，依各地區的衛生主管機關及緊急醫療資訊整合中心 (Emergency Medical Operation Center, EMOC ) 的指示，安排病人運送至指定院所接受檢疫期間的透析治療。
• 通報病例：先確認其上一次透析時間，並且依據檢驗數值及臨床情況，評估是否必要立即執行透析，或是得以調整常規透析時間及藥物，暫待兩次的採檢結果。
• 確定病例：任一臨床檢體新型冠狀病毒分子生物學核酸檢測陽性，即為確診病例。須依計畫啟動並落實隔離區的病患透析治療。

 

全力以赴

醫療人員安全第一，防疫物資整備必須，所有醫療同仁所有院所都在同一條船上，教育員工、病患、家屬正確的防疫知識及風險預防的方法，提前規劃並調整空間、動線、流程，減少所有人的暴露風險，務必落實環境、設備等清潔，交通及透析空間中全程戴口罩及多洗手。

台灣加油！

 

 

第三篇 摘要－血液透析醫師與護理主管注意事項

1. 負責醫師和護理人員請務必熟悉衛福部疾病管制署 (CDC) 對有風險之病患之定義與規範之行動原則，腎臟醫學會之建議規範。且每日更新，讓所有照護者清楚最新的照護流程。
2. 確實執行門戶管控、具感染風險人員民眾辨識及分流、測量體溫、洗手、全程配戴外科口罩、機器消毒、環境清潔、良好空調及換氣條件等。避免病人換班與頻繁更換照護之醫護人員。
3. 依 CDC 分類造冊追蹤每位透析病人，包括其同住家人，同住之機構居民，工作同仁，包括其同住家人。且每次血液透析更新。
4. 透析病人符合居家隔離、居家檢疫者，或同住者有居家隔離者，聯絡地方衛生單位或打防疫專線 1922 依指示安排就醫。同住者有居家檢疫者，透析病人原則在原院所透析。各院所應事先規劃此類病人至院所透析之接送，入院動線，透析之規格。
5. 上述病人除 CDC 要求外，相關接觸人員應盡量減少且固定，接送原則不與其他腎友共乘，不搭公共交通工具，入院動線錯開或避免與其他腎友同時進出；透析時與其他腎友勿緊鄰；單獨使用生理監測儀器；醫護人員裝備長袖防水隔離衣、髮帽、簡易型面罩或護目鏡、手套、外科口罩或以上等級的醫療口罩。
6. 上述有風險之透析病人若有發燒，或呼吸道症狀出現，立即通知衛生機關，並依建議協助轉至後送醫院。不宜再進入透析室。
7. 若有照護腹膜透析病人，建議仿照血液透析完成腹膜透析病人之具感染風險之造冊包含 TOCC與同住者有無具感染風險。
8. 若有問題或不清楚處，請聯絡腎臟醫學會協助處理。

以上規範若有未盡事宜之處得隨時修改之。

 

參考文件資料

1. 嚴重特殊傳染性肺炎病例定義及採檢送驗注意事項_衛生福利部疾病管制署_20200215。
2. 醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎感染管制措施指引_衛生福利部疾病管制署_20200214。
3. 衛生福利部疾病管制署_新聞稿_20200216。
4. 中央流行疫情指揮中心_具感染風險民眾管理機制表_20200205。
5. 血液透析室感染管制管理程序書_高醫感管-共用-2-0021_20200121修。
6. 台灣腎臟醫學會：透析醫療院所防護SARS感染處置規範 腎臟於透析第22卷第4期 附錄三 296-299頁。

 

致謝

      台灣腎臟醫學會 感謝 透析醫療事務委員會、高雄醫學大學腎臟內科、感染內科 對本篇之整理與撰寫。

 

參考資料

• Photo Credit: Pete Linforth from Pixabay