陳炯毓醫師給人的第一印象，是歡樂而且充滿希望與夢想的哆啦 A 夢。
這不只是因為他喜歡戴色彩繽紛的哆啦A夢頭巾，更因為他總在不停地想方設法解決患者所遇到的問題。
大部分的醫師多是單純處理病人的血管，但陳醫師從一個只做 PTA 的醫師，「撈過界」去建議、教導護理人員如何針，甚至發展出引導患者接受自我理學檢查的《啄木鳥計畫》，這一切的初心如此單純，就是「永遠為病人多想一步」。
受訪：阮綜合醫院 陳炯毓醫師
採訪：周芷宣
整理：謝孟娟
走進 PTA 領域的從醫歷程
洗腎導管功能不良或失效的主因是狹窄或栓塞，目前常用有效的治療是進行「經皮血管成形術」（又稱氣球擴張術、PTA)。在台灣，瘻管的經皮血管成形術 (PTA) 的手術多由心臟內科或心臟外科來完成，由放射科醫師執行並非主流，但陳炯毓醫師從住院醫師時期開始學習 PTA 後，便一直在此領域發展。
陳醫師在高雄榮總的放射科擔任住院醫師的第二年，當時指導教授梁主任將 PTA 納入住院醫師的訓練計畫，從而開啟了他的興趣。到了嘉義長庚放射科後，又因為與腎臟科關係良好，而有許多通瘻管的病人。之後陳醫師轉任高醫，碰巧當時負責瘻管治療的心臟外科醫師出國一年，瘻管栓塞的病人多由他處理，那年是陳醫師訓練清血塊能力的重要一年。而陳醫師最為病人稱道的「臂神經叢麻醉技術」也是在高醫期間自學學會的。
PTA 要將血管撐開，過程非常之痛。雖然會打止痛藥，但病人還是常常痛到飆淚。在某次準備幫一個非常怕痛的病人做 PTA 時，陳醫師回想到之前出國開會，看過病人手上動靜脈畸形手術時用了「臂神經叢麻醉」技術。由於網路的發達，陳醫師透過網路影片一直學習，最終掌握了這項技術。
「老天爺如果要讓你做，第一個就會成功；如果不要讓你做，第一個就會失敗，因為第一個失敗你就不會想再做了。」陳醫師相信，盡力為患者減少痛苦是醫者的天命。在第一個病人麻醉成功後，他開始將其用在更多病人身上。由於手臂神經叢其實在脖子非常深處的地方，剛開始還是會出現麻不到的問題。直到 2012 年 JVIR 期刊上的一篇文章給了陳醫師很大的啟發，才解決了這個棘手的問題。現在，除非是神經很深或是超音波看不到，不然大多數患者都可以成功麻醉。當然，並不是所有病人都採用這種方式，因為臂神經叢麻醉完，手臂通常會有 2-3 小時沒有知覺，也無法舉起來，所以還是有病人會不願意做臂神經麻醉。
當處理的案例越來越多，陳醫師開始注意到，病人反覆栓塞需要通的地方，往往都是打針的地方。因此他開始研究國外文獻，了解到這是由「一位炎」（註）引起的。從那時候開始，陳醫師會在瘻管上標註可以打針的點，給護理人員做提示，讓她們可以避開「一位炎」的部位，減少瘻管阻塞、狹窄、血管纖維化等問題。
【註】一位炎 (one-site-itis) 由於固定在血管的某一處重複打針，引超局部血管慢性發炎纖維化，進而造成血管狹窄。在臨床上，這是造成瘻管狹窄的一個很常見的原因。
用啄木鳥計畫進行衛教
陳醫師每年做 1600 多個 PTA，每天至少有 8 個病人。慢慢地，他開始教患者如何檢測自己的瘻管是否狹窄。每天都摸看看瘻管是電流感還是跳動感，如果有異常儘快治療。這樣，他的患者慢慢減少了無預警堵住或完全堵住才就診的情況。衛教師深深覺得這樣的衛教很有用，便接受陳醫師的建議，並將之變成一個計劃推行，《啄木鳥計畫》於焉成形。
由於護理人員流動率較高，所以計劃是由衛教室的三個衛教師開始。在陳醫師的指導下，他們至少摸了 100 個病人才畢業。雖然這個計畫還在院內推行階段，需再等一兩年累積足夠的阻塞率變低的數據支持，才會正式向外推廣。但陳醫師把《啄木鳥計畫》發布在臉書上後，就已經引起其他護理人員的興趣，來陳醫師這裡向他學習。
從專通瘻管的放射科醫師，到教導護理人員注意打針位置、再到推行《啄木鳥計畫》，我們笑稱陳醫師是「撈過界」，也好奇他與洗腎室的護理人員是否會有工作及觀點上的衝突？陳醫師笑說：「大家都是為了病人好，而且他們也都滿相信我的。護理師的工作太忙了，比較沒有時間學自新的醫學知識，她們遇到困難來找我，我當然要想辦法找出解決方案。」
陳醫師提供給護理人員的知識及解決方式，都有臨床實證確實可行。再加上陳醫師對病人的用心，讓他與洗腎室的護理人員們累積了深厚的信任。「有時候我會跟她們說這裡不能打，要打別的地方。這其實讓她們很為難，因為不好打，再來病人可能會痛、會抱怨，但她們知道是為了病人好，就會硬著頭皮試。而我也會跟病人解釋這麼做的原因，讓雙方都能接受。」
「他的病人每天都很多，但他願意在 PTA 的空檔跑去看一下門診病人。」衛教室賴秀青護理師說：「他總是把病人擺第一，自己擺後面。」
本身也是透析護理師出身的賴秀青，常看到他每天從早開始站著做 PTA，有時到晚上 9-10 點才得休息，深深為之感動，更願意投入這個計劃。
甚麼是啄木鳥計畫？
陳炯毓醫師自 2017 年開始在阮綜合醫院內部推行的瘻管理學檢査及監控的訓練計畫，訓練對象主要是護理人員，目的在提早發現瘻管的狹窄，不用等到完全阻塞才處理。
PTA 氣球擴張術適用於什麼人？
雖然 PTA 本身對血管就是一種傷害，但「如果不做 PTA 這條瘻管就不能用，這就是必要之惡。」陳醫師對 PTA 這種治療斬釘截鐵下了結論。「PTA 是一種利用外力對血管造成傷害，以強迫血管內皮重整的治療。」因為沒有「不傷血管的 PTA」所以陳醫師在做術前評估時會特別仔細，只做有必要的治療。
陳醫師表示， 目前已有的文獻顯示，PTA 對預防人工瘻管阻塞無用。人工瘻管會因為血流的波動、血壓的下降而突然停掉，所以狹窄不一定會讓人工瘻管停掉，做完 PTA 也不能保證人工瘻管不會阻塞，有時只要血壓變太低都有可能馬上停掉。對於自體瘻管因為有彈性，會搏動並儲存能量，所以低血壓的影響比較小。
啄木鳥計畫的初步實施成果
新的想法和做法，在一開始推行的時候，往往困難重重。賴秀青護理師提到，剛開始為了避免「一位炎」，而跟病人溝通要換打針位置時，病人通常難以接受。
「因為打新點會痛，而且新點不好打，我們壓力也很大。」賴護理師說明，「但因為有《啄木鳥計畫》的訓練，我們都摸得出『一位炎』，知道再不換打針點，很快又會塞了。」從一開始的不放棄溝通，到現在病人跟護理師們都已經培養很好的默契，也習慣每個月回診就會過來給他們摸一下瘻管。
雖然工作量變大，但為了病人好，計畫成員也願意繼續投入，加上其他護理人員的支持與宣導，對計畫推行產生很大的幫助。經過這一陣子的理學檢查，她總結出幾個好處：可以提早發現病人問題安排處理，也可以減少透析不順利的痛苦，並且省下健保費，也會節省護理人力資源。
解決各種問題的哆啦A夢
陳炯毓醫生非常喜歡哆啦A夢，診間桌子擺滿他最愛的哆啦A夢，常戴的哆啦A夢頭巾更是他的正字標記。他說他希望自己可以像哆啦A夢一樣，有個砷奇的百寶袋，能拿出各種砷奇的道具，解決病人的問題。也因為他把病人看得比自己重要，他才能不斷精進，不斷找出更好的方法幫助病人有更好的醫療品質與生活。
參考資料
- 本文為台灣腎友生活品質促進協會內部刊物-腎友之友2020春季號刊登之文章，經協會同意收錄本部落格。
- 認識一位炎 (one-site-itis)
- 什麼是啄木鳥計畫？
