來談一下「瘻管竊血症候群」 (vascular access steal syndrome) 或是說「瘻管性缺血症候群」(vascular access-related ischemia syndrome)。除了上面兩個名稱，以下的名稱也都是指著相同的問題。
- Dialysis access-associated steal syndrome (DASS)
- Dialysis access-related ischemia syndrome
- Access-related steal syndrome
- Ischemic steal dyndrome (ISS)
內容目錄
何謂瘻管竊血症候群？
竊血症指的是瘻管內血流量太大，將原本該流進前臂或手掌手指的動脈血吸入瘻管裡面，造成該區域血流不足，引起缺血的現象 (請看影片一)。這個現象就好比瘻管將屬於前臂或掌指的動脈血偷走了一樣，所以叫「竊血症」。
影片一：瘻管竊血症群的原理
為什麼會有另一個「瘻管性缺血症候群」的名稱呢 ？因為引起肢端缺血除了竊血現象之外，還有別的原因。
有一個德國的研究發現 (Meyer et al.)，在他們的個案裡面有 2/3 診斷為竊血症的患者，其實瘻管內血流量都小於 250 ml/min (Doppler Qa，不是 Transonic Qa)，並沒有血流量太大的問題，所以也沒有所謂的竊血現象。因此，「竊血症」這個名稱並無法完整描述這個病的致病機轉，所以為了科學上精確起見，用「瘻管性缺血症候群」這個名稱也許比較好。
原因
瘻管血流量太大
最前面提到的，瘻管手術後因為瘻管內血流量太大，將原本該流進前臂或手掌手指的動脈血吸入瘻管裡面，造成該區域血流不足，這是最常見的原因。
上肢動脈狹窄與阻塞
瘻管手術前，前臂通往手掌或手指的動脈血管就已經有鈣化、狹窄或堵塞的現象，就像冠狀動脈與下肢動脈一樣，會隨著年紀，慢性疾病像是糖尿病或長期透析等等因素而出現。這些病人有可能於瘻管手術後，因為大量血液被帶進瘻管內，使原本處於平衡而不覺得痛的平衡狀態被打破，於是出現缺血症狀。
人為因素
有時患者是因為瘻管流速不足或是堵住，在接受瘻管 PTA 或血栓清除手術後才出現缺血症狀。這一般可能是因為吻合處過度擴張，吻合變得太大，讓太多動脈血流進瘻管內抑或是在治療者在清血塊的時候，血塊不小心掉到吻合處下游的動脈裡 (圖一)，如果術中沒有即時發現，病人回去後也會開始出現缺血症狀。
圖一 人為造成的瘻管性缺血症
診斷
瘻管缺血症診斷主要是臨床判斷，不是靠血管攝影，請考慮下列這三項：
必需有症狀
就是瘻管側的手掌或手指一定要比正常側冰冷。所以摸的時候，要兩手一起摸，去感覺瘻管側的掌指是否比正常側溫度低。有些人月子沒做好，往往兩隻手的掌指都是一樣冰冷的，所以只摸瘻管側不準。如果患者瘻管肢疼痛，但是該側的掌指摸起來溫暖或是與正常側沒有什麼溫度差，那就不應該先考慮是瘻管性缺血症，應該往別的方向去找痛的原因，常見是肌筋膜炎症候群或腕隧道症候群，這之前提過了。如果真的找不到其他原因，才回過頭來考慮是瘻管性缺血症。
可能的症狀
症狀可以是痛、麻或是麻痛，有時合併程度不同肌肉無力，請參考圖二，對於完全沒有痛只有麻的這群患者，早期我認為麻或不知肉是神經症狀，應該與缺血症無關，往往轉介神經內科或是外科看看是不是腕隧道症候群或是其他的神經病變。可是最後往往找不到原因而手麻依舊。這些病人有的受不了麻而決定瘻管結紮，奇妙的是，他們往往於手術後，麻的症狀都會有相當程度的改善。可見麻的症狀也與缺血有關。
圖二 瘻管性缺血症的症狀
症狀的位置
症狀與傷口一定在冰冷的地方，門診常有患者抱怨酸痛在瘻管肢的脖子或肩膀，懷疑是竊血症的，這其實都不是。請大家想想下面這兩個根本的問題，答案就很清楚了：請問脖子或肩膀的血流有因為瘻管而血流不足嗎？請問肢體末梢的掌指都沒有症狀了，為什麼脖子會血流不足？所以，如果症狀與傷口不在冰冷處，請考慮別的診斷。
嚴重程度的分期
依照缺血程度與臨床症狀的嚴重程度，瘻管性缺血症可以分成四期 (圖三)，這主要是用於評估需不需要治療。
第一期：除了冰冷，無論休息或透析時都沒有不舒服。
第二期：平常休息時不痛，透析時或出現低血壓時才會開始痛。`
第三期：不論休息或透析時都會痛，往往影響睡眠。
第四期：已經出現指尖壞死或無法癒合的傷口。
圖三 瘻管性缺血症的嚴症程度分期
以下是各個不同分期的照片，請大家參考。
圖四 瘻管性缺血症第一期 冰冷發紫但不會痛
圖五 瘻管性缺血症第三期 冰冷發紫無時無刻都會痛
圖六 瘻管性缺血症第四期 出現壞死或無法癒合的傷口
何時出現症狀？
瘻管術後，缺血症狀會馬上出現嗎？這個分成人工瘻管與自體瘻管來討論。
人工瘻管的缺血症
人工瘻管較容易於術後幾個小時到幾天，很早出現症狀。這種很早出現的缺血症狀，往往會因長出足夠的側枝循環而隨時間自己消失。所以不要急著關掉瘻管，最好觀察一兩週，如果症狀沒有改善或是惡化再積極介入。
自體瘻管的缺血症
自體瘻管較容易於術後幾週或是幾個月慢慢出現缺血症狀。這是因為自體瘻管會隨時間成熟鼓脹，血流逐漸增加，當肢端血流供應太少時，於是就出現症狀。這種慢慢才出現的缺血症，往往會越來越嚴重，發現時就應該評估治療，不用再觀察了。
血管攝影是參考的工具
前面提到，診斷瘻管缺血症主要是臨床判斷，而不是靠血管攝影。門診常常有透析院所轉來要做血管攝影要診斷缺血症的。文獻上其實都有提到，診斷靠問診與理學檢查就夠了，不需要血管攝影，血管攝影也不是診斷的黃金標準。像圖七這個病人，最痛的小指頭在血管攝影上血管很好，反而沒有血流的大拇指一點症狀都沒有。所以請相信自己的臨床判斷。
圖七 血管攝影不像瘻管性缺血症 但關掉瘻管症狀就解除
治療時機
瘻管缺血症若有以下兩種狀況，必須轉介治療：
- 當疼痛受不了的時候
- 當傷口一直好不了的時候
一般而言，第一期與第二期的患者可以保守治療就好。鼓勵熱敷或是照遠紅外光，可以握球更好，痛的話就休息一下再繼續握。因為運動與熱刺激可以促進周邊血液循環與側枝增生。
第三與第四期的患者原則上需要積極介入治療，看是要瘻管結紮還是藉手術增加肢端血流。
治療方式
瘻管缺血症如何治療呢？治療方法是可以討論的，大致上可以分成不保留瘻管與保留瘻管的發法。
Ligation
最省事的方法就是把瘻管阻斷結紮掉 (Ligation) (圖八)，對側肢體再做一條新的瘻管或是乾脆用permcath 洗腎。
圖八 瘻管性缺血症第四期 瘻管結紮保住手指
如果患者真的想留住瘻管的話，也可以與外科醫師商量，看是要以手術的方式增加手指手掌的血流，常見手術是 Banding，其他的術式像是 DRIL、RUDI、PAI 等，這要詢問外科醫師有沒有辦法執行，還是️有希望做小範圍截肢而保住瘻管 (圖九)。
圖九 瘻管性缺血症第四期 為了保住瘻管小範圍截肢
以下介紹保留瘻管的四種開刀方式 (圖十)
圖十 保留瘻管的四種開刀方式 Surgical Approaches to the Treatment of Steal (KDOQI Vascular Access Review 2019)
Banding
顧名思義，把瘻管血管綁小，增加下游動脈血流，缺點是並不一定可靠，難以估計後果。而且，綁紮過當也有可能會造成瘻管失能。
不過後來有一種 Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-Assisted Revision (MILLER) banding procedure，使用導管輔助的方式來把瘻管綁小，研究顯示有不錯的效果，但有可能即使綁了瘻管流量還是太大，所以並不是所有的外科醫師都認同這種做法。
DRIL (Distal Re-vascularization with Internal Ligation)
作法是取一段人工血管或是自體靜脈，從較近心處的血管，常是腋動脈 (axillary artery) 接到遠端手部的動脈，增加血流。同時，將原來供應手部的動脈於瘻管吻合口的遠端截斷。要注意的是，重接的血管入口處，離洗腎瘻管的動脈吻合口，一定要有 5 公分以上的距離，否則效果不彰！
下圖 (圖十一) 是實際的 DRIL 手術術後圖，不過人工血管接到遠端手部動脈的供應動脈是肱動脈而不是腋動脈 。
圖十一 DRILL 術後血管攝影與示意圖
RUDI (Revision Using Distal Inflow)
此法專為臂動脈 (brachial artery) 瘻管造成竊血症候群而設計，是將瘻管綁紮後，接上一條自體靜脈繞道接上更遠端的動脈，如橈動脈 (radial artery)，形成一新的瘻管。此法可能會減低瘻管的血流量，且提供遠端血液的血管也需暢通，才能解結缺血的問題。
PAI (Proximalization of the Arterial inflow)
此法把洗腎瘻管的入血口往近心端移動，這樣一來，動脈血來較近心，較大血流量的血管，就比較不會發生竊血了。具體的作法是再接一條人工血管，從近心處 (常是腋動脈) 接到瘻管的動脈入口，作為新的動脈血入口。
如果前臂的動脈有狹窄或堵塞，做氣球擴張會不會有幫忙？這答案是肯定的，文獻也有報導。然而我個人覺得這不是好主意。因為氣球擴張不是一勞永逸的，剛治療完一定會改善，然而半年或一年後呢？當血管再度狹窄或堵塞回去，又會再痛起來。所以我往往先考慮結紮或是轉介外科醫師修理看看。
結論
認識並能診斷瘻管性缺血症是洗腎相關醫護人員應該要有的能力。如果瘻管肢端掌指沒有冰冷現象或是症狀並不在冰冷區域，應該考慮缺血症以外的診斷。缺血症的治療是可以討論的，如果患者真的想保住瘻管，也許外科醫師可以做些什麼，不用硬逼著患者將瘻管結紮起來。
參考資料
- Photo Credit: Dr. Roger
- Fistula Banding – Success-promoting Approach in Peripheral Steal Syndrome. Zentralbl Chir. 2002 Aug;127(8):685-8
- The MILLER banding procedure is an effective method for treating dialysis-associated steal syndrome. Kidney International(2010)77,359–36
- Surgical Approaches to the Treatment of Steal. KDOQI Vascular Access Review 2019
- 盜血症候群 Steal syndrome 的治療 柯博仁醫師 血管外科、台灣、台北
