慢性腎臟病腎臟疾病
Trending

慢性腎臟病 趨吉避凶

【門診醫學】如何避免慢性腎病惡化?

前言

慢性腎病是一種可能進展的情況,也就是腎功能可能會繼續下降,也會造成心血管疾病危險增加,所以如何盡可能避免慢性腎病惡化就很重要。
 
當一個人的腎絲球過濾率愈低、白蛋白尿的量愈多,惡化與心血管疾病的危險就愈高。所以無論是腎絲球過濾率分期或白蛋白尿分期愈差者,需要愈頻繁的追蹤檢驗,如 G5 的患者、或 G4 合併 A3 者,建議一年抽血檢驗 4 次以上。
 
那麼到底怎麼保護腎臟、避免惡化呢?有以下幾點應該要注意:
 
1️⃣ 維持健康生活、戒除不良習慣
 
2️⃣ 血壓血糖一定要顧好,維持在目標範圍內
 
3️⃣ 特定情況下可以使用藥物保護腎臟
 
4️⃣ 避免或減少傷害腎臟的用藥
 
腎友們應該維持健康生活習慣:飲食上應該注意適量的鹽分及蛋白質攝取,維持足量的運動及健康的體重,若有抽菸也應該戒菸。
 
糖尿病與高血壓是經常遇到、造成慢性腎病最常見的問題。積極控制血糖與血壓才是保護腎臟的良方,特定糖尿病與高血壓治療藥物甚至有避免或延緩腎功能惡化的效果。
 
切莫誤信「西藥傷身」而隨意停用慢性病藥物,甚至使用來路不明或缺乏科學實證的藥物或食品「顧腎」,輕則無效重則傷身。

 

追蹤腎功能的週期

因為慢性腎病是會進展的狀況,腎絲球過濾率可能會逐漸下降,所以要定期追蹤檢驗。

❓ 那要多久追蹤一次呢 ❓


白蛋白尿的量愈多,惡化的危險就會愈大,所以分期愈後期者,需要愈密切的追蹤,如果是慢性腎病屬於 G5 者、或 G4 且有巨量白蛋白尿者,建議一年要追蹤檢驗四次(以上)。
追蹤檢驗中會發現腎絲球過濾率上上下下,比方說腎絲球過濾率從 61 變成 59,並不一定就是惡化,腎絲球過濾率有波動起伏是正常的。

但是如果腎絲球過濾率的分期下降,比方說 G2 落到 G3a,同時這個腎絲球過濾率的降幅大於25%,才確實有慢性腎病惡化的情形。

另一種情況是,腎絲球過濾率持續下降,平均一年下降超過 5mL/min/1.73 m^2者,可以稱為「快速惡化」。

造成腎病惡化的最常見原因包括:尿路阻塞、脫水、非類固醇消炎止痛藥、少數抗生素、顯影劑,還有針對血管張力素的降血壓藥物。

針對血管張力素的降血壓藥物,雖然在使用初期會使腎絲球過濾率下降,但是長期卻會避免腎病繼續進展,所以反而是保護腎臟的藥物!

腎絲球過濾率屬於 G1 或 G2 範圍者,如果沒有白蛋白尿,除非有其他跡象顯示有慢性腎病才需要每年追蹤檢驗一次。

 

保護腎功能不要惡化的方法

滋補養腎是很多人在意的問題,要怎麽做才能顧腎呢?

真正的顧腎、避免慢性腎病惡化,有以下幾個重要的注意事項:

1️⃣ 維持健康生活、戒除不良習慣

2️⃣ 血壓血糖一定要顧好,維持在目標範圍內

3️⃣ 特定情況下可以使用藥物保護腎臟

4️⃣ 避免或減少傷害腎臟的用藥 

 

顧腎妙招一 維持健康生活

健康莫求偏方,生活習慣才是常保健康的關鍵。

健康生活習慣可以分成四個部分討論:

 

✅ 飲食

腎友們一天食鹽(氯化鈉)攝取量應該限制在5克以內 (除非有特殊狀況)。

有慢性腎病時,腎臟排除鈉離子的功能通常有問題,過多的鹽分攝取會造成血壓上升、蛋白尿增加,如果減少鹽分,就可以讓血壓改善、減少尿蛋白。

腎友應該避免高蛋白攝取 (高蛋白是指一天攝取體重(kg)*1.3克的蛋白質)。如果慢性腎病分期為G4 – G5 者,更應該限制在一天攝取體重(kg)*0.8克以下。

在慢性腎病,蛋白質攝取過多可能造成尿毒堆積,但是攝取過少也會造成營養不良,且限制蛋白質攝取對於延緩惡化的效果也有爭議。因此限制蛋白質攝取應該要很謹慎,確保不至於營養不良,也建議採用植物性蛋白。

✅ 健康體重

肥胖與慢性腎病可能沒有確定的因果關係,但是許多研究顯示有關聯性,而減重確實可以降血壓也減少尿蛋白,而且減重愈多、尿蛋白改善愈多。

✅ 足量運動

腎友的心血管疾病風險本來就比較高,常常運動能力也比較低,另外,洗腎的患者也常常因為每星期三個時段要待在洗腎室而更少運動。規律運動可以改善心血管風險、動脈硬度與生活品質,即使在末期腎病都有幫助。

✅ 戒除不良習慣

抽菸跟腎臟的損傷有明確的因果關係,抽菸的腎友可能更快進展到洗腎的情況。抽菸當然也跟心血管疾病有關,所有研究戒菸對腎功能的改善全部都是正面的效應。

另外,腎友也應該戒除檳榔──嚼檳榔也與慢性腎病有關聯性。

飲酒不影響腎功能或尿蛋白,適量飲酒可能反而有保護效果,但是酒精仍會增加心血管疾病風險,因此仍建議小酌就好,千萬不要過量。

 

顧腎妙招二 • 血壓血糖達標

保護腎臟的非常重要一步,就是要顧好血糖跟血壓,畢竟,糖尿病與高血壓都是造成最多洗腎的原因。

   
❓ 那怎樣才算是「好血壓」跟「好血糖」呢 ❓

✅ 控制好血壓

根據 2021 年 KDIGO 的建議,腎友們若合併有血壓高的情況,應該考慮將「收縮壓」治療降至120mmHg以下,但是要注意:這應該是經由「標準診間血壓測量」方法的結果,沒有按照標準方式測量的血壓作為治療目標可能反而有害。
 
另外,這項建議為「中等證據等級的弱建議」,應該針對個別腎友來討論執行這個目標的優劣。
 
什麼是「標準診間血壓測量」方法呢?雖然 KDIGO 建議採用 oscillometric 裝置 (一般電子血壓計都是使用這個方式測量),但是「標準」與否的重點在於「量血壓的準備」:休息是否足夠,量血壓的姿勢,血壓帶的大小與位置等,如果可以是自動量測更好。
  
過去會因為蛋白尿有無而建議相對嚴格或寬鬆的血壓治療目標,但是新的血壓治療建議的目標非常積極,所以沒有另外分別不同蛋白尿狀況時的控制目標了。
 
而 2018 年歐洲高血壓治療指引,建議收縮壓及舒張壓分別超過 140 及 90mmHg 才需要啟動藥物治療,且未建議將收縮壓降到 130 以下。

✅ 控制好血糖 

腎友們合併糖尿病的情況,血糖治療的目標跟慢性腎病嚴重度、整體健康狀況有關,應該依據個人情況調整──在長期的效益與短期的低血糖風險間取得平衡,不過仍建議在低於 6.5% 到低於8.0% 這個範圍,可以減少慢性腎病的惡化。
 
如果說慢性腎病分期較前期、整體健康狀況不錯、低血糖風險不高,應該要考慮比較嚴格的糖尿病目標,例如低於 7% 或進一步低於 6.5%,甚至更低都有助減少末期腎病;但是有慢性腎病的糖尿病患者使用特定降糖藥物,低血糖風險可能較高,所以應該要衡量腎功能較差者控制血糖的嚴格程度。

 

顧腎妙招三 • 顧腎藥物

保護腎臟不需要偏方,在特定的情況下,正規的處方藥就可以保護腎臟,最重要的就是「腎素-血管張力素系統抑制劑 (RASi)」──通常作為降壓藥物,以及「鈉-葡萄糖共同轉運蛋白2抑制劑 (SGLT2i)」──俗稱「排糖藥」。其中前者包括「血管張力素轉換酶抑制劑 (ACEi)」與「血管張力素第二型受體拮抗劑 (ARB)」。這些藥物都有嚴謹科學研究支持他們避免慢性腎病惡化的效果。


什麼情況下要考慮或建議使用這些藥物呢?主要是參考有無高血壓或糖尿病,針對 RASi 也會考慮有無白蛋白尿。
 
高血壓與糖尿病使用降壓與降糖藥物,聽起來是理所當然,不過畢竟降壓與降糖藥物種類繁多,RASi與SGLT2i就會是腎友藥物配方中的重要選擇。

✅ SGLT2i / 鈉-葡萄糖共同轉運蛋白2抑制劑

一般來說,糖尿病的治療會從第一種藥物「metformin」開始,再依據血糖控制狀況逐步增加搭配的藥物種類。但是現今糖尿病的治療已經不只著眼於血糖的控制,新藥物的出現讓我們可以更加強心、腎器官的保護。2020 年 KDIGO 的糖尿病治療指引便建議,有糖尿病的腎友,應該一開始便合併使用 metformin 與 SGLT2i──除非腎絲球過濾率低於 30mL/min/1.73 m^2。
 
在台灣,考量到健保的規定,許多糖尿病患者應該會以單方 metformin 作為初始的治療。許多人血糖仍無法達標,除了探討飲食運動以及有無規律服藥外,自然應該加上第二種藥物──如果合併有慢性腎病,SGLT2i 應該是優先的選項。如果腎友的糖尿病,以單方 metformin 治療後血糖就已經達標,還是可以考慮再加上 SGLT2i,畢竟不太會出現低血糖,而且可能仍有額外心血管及腎臟保護的好處。

✅ RASi / 腎素-血管張力素系統抑制劑

 
只要慢性腎臟病患者*合併高血壓,都應該考慮使用 RASi,簡單來說白蛋白尿越嚴重者,使用 RASi的建議等級就越高。另外,沒有高血壓的腎友,如果有糖尿病又有白蛋白尿,也可以考慮使用RASi。
 
高血壓**且白蛋白尿嚴重的腎友使用 RASi 後,發生末期腎病的危險可以減少高達 50%,也可以減少心血管風險四成以上。
 
使用 RASi 時,為了獲得最佳效果,應該在個人不至於出現不適的情況下,使用個別藥物的最大劑量。
 
啟用或調整 RASi 時也應該定期追蹤腎功能及血中鉀離子濃度。剛開始使用 RASi 時,血中肌酸酐可能反而上升,但是只要 4 周內不要上升超過 30% 都不用減或停藥。


* 不包括已經透析治療或腎臟移植者
**無糖尿病的情況

 

顧腎妙招四 • 避免傷害腎臟

藥物與腎功能有著千絲萬縷的關係,有些藥需要因為腎功能調整劑量,有些在慢性腎病不能使用,但是也有許多藥物的使用不受腎功能影響,不能從一而論。

 
😔 很多人都有「吃西藥傷身」的迷思 😔

── 怎麼說這是「迷思」呢?
 
第一就是藥物種類繁多,腎功能並不影響許多藥物的使用,相反的,許多藥物也不影響腎功能。
 
第二,有些藥物不只不傷腎,還對腎臟有好處,最重要的是控制血壓與血糖的藥物,如果有需要使用這些藥物,一般都需要持續按時服用,但反而常常有人因為前述「迷思」而不規律使用、甚至停藥,都只是耽誤了自己的健康。
 
不過確實有些常見藥物,會對腎臟造成不良影響,那就是「非類固醇類消炎藥物 (NSAID, non-steroid anti-inflammatory drugs)」
 
NSAID是好用有效的止痛藥,例如日藥 EVE 中主要成分也是一種 NSAID。也常常有人進來診所就是要求「打一針」,或是長期使用 NSAID 止痛。
 
如果原本腎功能就不好或是年長的人,長期或過大劑量的使用,都可能有急性腎損傷的危險,應該謹慎使用。
 
許多藥物並不會造成腎臟的損傷,但是用在腎友時可能要降低劑量,否則可能有不良影響,比方說特定口服降血糖藥物、抗生素、降尿酸藥物等等。
 
以上這些情況與藥物都經常在門診遇到,知道自己腎功能有問題的人,就醫時也應該告知醫師,讓醫師可以為你斟酌藥物調整。
 
其他較為人所知、傷害腎臟的情況包括使用有腎毒性的中草藥:包括關木通、廣防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴等都含有馬兜鈴酸,已經禁用!

 

本文經過「秒懂家醫科」同意轉貼本部落格,特此致謝!

 

參考資料

 

秒懂家醫科

分享好懂的家庭醫學知識和推廣家庭醫師的觀念

Related Articles

Back to top button
Close