健保署公告，自民國115年9月1日，也就是2026年9月1日起，將實施新的降血脂藥物給付規定。
這次修訂最大的進步，是改以病人的動脈粥樣硬化心血管疾病風險（ASCVD risk）進行分級。風險越高，健保允許開始治療的LDL-C門檻越低，治療目標也越嚴格。
對許多過去尚未達到健保用藥門檻的民眾而言，新制確實提供了提早治療的機會。
然而，這次並不是所有降膽固醇藥物都能適用新標準，而是同時保留「新制表一」與「舊制表二」。同一種藥物成分，可能因為廠牌、劑量或健保藥品代碼不同，而適用不同的標準，這也是整項規定最複雜、最容易誤解的地方。
這次健保降血脂新制何時開始？
新規定自2026年9月1日起生效。
在2026年8月31日以前，降膽固醇藥物仍依原本規定辦理；生效之後，則必須先確認實際開立藥物適用新制表一或舊制表二，再依病人的風險等級與LDL-C判斷是否符合給付。
新制最大的改變：依ASCVD風險決定治療門檻
ASCVD是「動脈粥樣硬化心血管疾病」（Atherosclerotic Cardiovascular Disease）的英文縮寫，主要包括冠狀動脈疾病、缺血性腦中風及周邊動脈疾病等。
新制不再只看病人有幾項危險因子，而是先將病人分為極高風險、非常高風險、高風險、中風險、低風險及零項危險因子，再決定開始用藥的LDL-C門檻與治療目標。
新制表一的LDL-C給付門檻
| ASCVD風險等級 | 主要病人條件 | 開始藥物治療的LDL-C | 治療目標 |
|---|---|---|---|
| 極高風險 | 冠狀動脈疾病合併近期或多次心肌梗塞、多支血管阻塞、糖尿病、PAD或頸動脈狹窄等 | ≥55 mg/dL | <55 mg/dL |
| 非常高風險 | 已確診ASCVD，或影像顯示血管狹窄≥50% | ≥70 mg/dL | <70 mg/dL |
| 高風險 | 糖尿病、透析前CKD、LDL-C≥190或CAC≥400 | ≥100 mg/dL | <100 mg/dL |
| 中風險 | 具有2項以上心血管危險因子 | ≥115 mg/dL | <115 mg/dL |
| 低風險 | 具有1項心血管危險因子 | ≥130 mg/dL | <130 mg/dL |
| 0項危險因子 | 沒有列定的心血管危險因子 | ≥160 mg/dL | <160 mg/dL |
極高風險、非常高風險及高風險病人，可以在改善生活型態的同時開始藥物治療。
中、低風險及零項危險因子的病人，原則上應先進行3至6個月生活型態調整；如果血脂仍未達標，再開始使用藥物。
新制如何定義心血管危險因子？
新制計算中、低風險病人的危險因子時，包括：
- 高血壓。
- 男性年滿45歲，女性年滿55歲。
- 早發性冠心病家族史：男性親屬在55歲以前、女性親屬在65歲以前發生冠心病。
- HDL-C過低：男性低於40 mg/dL、女性低於50 mg/dL。
- 抽菸。
- 代謝症候群。
代謝症候群如何判定？
下列五項符合至少三項，即屬於代謝症候群：
- 腰圍：男性≥90公分、女性≥80公分。
- 血壓≥130/85 mmHg，或正在使用高血壓藥物。
- 空腹血糖≥100 mg/dL，或正在使用糖尿病藥物。
- 空腹三酸甘油脂≥150 mg/dL，或正在接受降三酸甘油脂治療。
- HDL-C偏低：男性<40 mg/dL、女性<50 mg/dL。
需要注意的是，代謝症候群是一個獨立危險因子，而不是把其中每一項再分別增加危險因子數量。
新制和舊制到底差多少？
對一般沒有心血管疾病、糖尿病或慢性腎臟病的門診病人，最明顯的差異如下：
| 一般門診族群 | 舊制LDL-C用藥門檻 | 新制LDL-C用藥門檻 | 降低幅度 |
|---|---|---|---|
| 0項危險因子 | ≥190 mg/dL | ≥160 mg/dL | 30 mg/dL |
| 1項危險因子 | ≥160 mg/dL | ≥130 mg/dL | 30 mg/dL |
| 2項以上危險因子 | ≥130 mg/dL | ≥115 mg/dL | 15 mg/dL |
影響最大的可能是只有1項危險因子的族群
從門檻下降幅度來看，零項與一項危險因子的病人都降低了30 mg/dL。
但從實際門診人數來看，影響最大的可能是「只有1項危險因子」的族群。
例如一位沒有糖尿病、高血壓或已知心血管疾病的50歲男性，光是年齡就已經具有1項危險因子。
在舊制下，他的LDL-C必須達到160 mg/dL，才符合健保降膽固醇藥物給付門檻；新制生效後，只要LDL-C達到130 mg/dL，經過3至6個月生活型態調整仍未達標，就有機會使用健保藥物。
這表示許多過去只能繼續觀察或自費治療的中年病人，將有機會提早接受治療。
慢性腎臟病病人也受到明顯影響
新制將進入透析以前的慢性腎臟病明確列為高風險，包括：
- UACR≥30 mg/g；或
- eGFR<60 mL/min/1.73m²，至少持續3個月。
符合上述條件之一者，LDL-C達100 mg/dL，即可依高風險標準評估治療。
需要注意的是，條文特別限定為「進入透析治療前」的慢性腎臟病，不能直接將這項標準套用於已接受透析的病人。
CAC是Coronary Artery Calcium score的縮寫，中文稱為「冠狀動脈鈣化分數」。
什麼是CAC冠狀動脈鈣化分數？
這項檢查利用無顯影劑的心臟電腦斷層，偵測冠狀動脈壁內的鈣化斑塊，再以Agatston score量化冠狀動脈粥樣硬化的程度。
一般可大致解讀為：
- CAC＝0：目前沒有偵測到明顯冠狀動脈鈣化。
- CAC 1～99：輕度鈣化。
- CAC 100～399：中度鈣化。
- CAC≥400：重度鈣化，代表冠狀動脈粥樣硬化負荷及未來心血管風險明顯增加。
這次健保新制將CAC≥400列為高風險條件之一。也就是說，即使病人尚未發生心肌梗塞、腦中風或其他明確的心血管事件，只要CAC達到400以上，LDL-C≥100 mg/dL便可依高風險標準評估治療。
不過，CAC分數反映的是冠狀動脈鈣化及粥樣硬化負荷，不等同於血管狹窄百分比。CAC很高不代表一定有相同比例的血管阻塞；CAC等於零，也不能完全排除尚未鈣化的軟性斑塊。
因此，CAC適合用來協助風險分級，但不能取代病史、症狀及其他心血管檢查。
最擾民的地方：表一和表二同時存在
依照健保署正式條文，降膽固醇藥物原則上適用新的表一；但是公告例外清單內的特定健保藥品代碼不適用表一，只能繼續適用舊制表二。
簡單來說：
| 藥品情況 | 2026年9月1日起適用標準 |
|---|---|
| 可以適用新制的品項 | 依較寬鬆的新表一 |
| 列在例外清單內的特定健保代碼 | 仍依較嚴格的舊表二 |
| 同成分但不同廠牌或劑量 | 可能分別適用表一或表二，必須核對健保代碼 |
這裡最容易誤解的是：
被列在例外清單內，不代表可以優先適用新標準，意思剛好相反——這些藥品不適用新表一，只能繼續使用舊表二。
因此，不能只看藥物學名。例如同樣是atorvastatin或rosuvastatin，不同廠牌、不同劑量甚至同一品牌的不同規格，都可能適用不同標準。
為什麼會出現兩套標準？
健保署同時公告了降血脂藥物給付範圍放寬與支付價格調整。
在健保署的藥品價格異動附件中，配合擴增給付範圍的品項，說明欄載明「廠商同意調整支付價格」。
因此，整體制度可以理解為：
配合這次健保支付價格調整的藥品，才有機會適用較寬鬆的新表一；列在例外清單內的特定藥品代碼，仍然只能使用原本較嚴格的表二。
但這並不是依「原廠藥或學名藥」分類。配合降價與例外清單中，都可能同時包括原廠藥及學名藥，最終仍須查詢個別健保藥品代碼。
門診實際應該如何判斷？
臨床上可依照以下順序處理：
- 確認院所實際使用藥物的健保代碼。
- 檢查該代碼是否列在表二例外清單。
- 如果在例外清單內，依舊制表二判斷。
- 如果不在例外清單內，依新制表一進行ASCVD風險分級。
- 確認病人的LDL-C是否達到該風險等級的用藥門檻。
- 依規定完成生活型態治療、藥物治療及後續血脂追蹤。
因此，診所不需要背下整份例外清單，但應該事先整理院內常用品項，清楚標示每一個健保代碼適用表一或表二，避免處方錯誤、申報核刪或臨時更換病人藥物。
Ezetimibe與複方藥物也有放寬
舊制規定通常必須先使用statin單方治療3個月仍未達標，才能合併ezetimibe或使用ezetimibe/statin複方。
新制原則上縮短為：
使用statin單方治療6至8週仍未達標，即可合併ezetimibe或使用ezetimibe/statin複方。
但是，公告另外列出的部分ezetimibe及複方藥品代碼，仍然必須先使用statin單方治療滿3個月。
所以這個部分同樣不能只看成分，仍須核對健保藥品代碼。
另外，ezetimibe/statin複方製劑不得與gemfibrozil併用。
個人看法：治療標準進步，行政制度卻變複雜
這次新制在醫療方向上是進步的。
它讓降血脂治療更重視病人的整體心血管風險，並且讓高風險患者更早接受治療，而不是一定要等到LDL-C升高到非常明顯的程度，健保才開始給付。
但是，給付資格又與個別藥品的價格協議綁在一起，造成相同成分、不同廠牌甚至不同劑量，可能適用不同的健保標準。
對第一線醫師而言，除了評估病人的疾病、危險因子與LDL-C之外，還必須逐一確認實際開立的健保藥品代碼究竟適用表一或表二。
診所也可能必須因此更換藥品品項，否則就可能面臨健保申報錯誤、核刪或病人被迫換藥的問題。
所以這項新制可以說是：
治療標準放寬了，但行政判斷卻變得更加複雜。
如果健保希望推動更積極的心血管疾病預防，理想上應以病人的臨床風險與治療需要作為主要給付依據，而不是讓同一種藥物成分，因為廠牌、劑量或藥價協議不同，而適用兩套不同的標準。
重點總結
這次健保降血脂新制可以歸納為六個重點：
- 新制自2026年9月1日起生效。
- 改依ASCVD風險分級決定LDL-C用藥門檻與治療目標。
- 一般門診影響最大的，可能是只有1項心血管危險因子的病人。
- 糖尿病、透析前慢性腎臟病、LDL-C≥190及CAC≥400被列為高風險。
- 表一與表二同時存在，必須核對實際健保藥品代碼。
- Ezetimibe原則上由治療3個月縮短為6至8週，但部分指定品項仍維持3個月。
最後仍要提醒：健保給付門檻並不完全等同於個別病人的最佳治療標準。是否需要使用降血脂藥物、應選擇何種藥物及LDL-C目標，仍應由醫師依病人的整體風險、共病、用藥耐受性及治療意願共同決定。
參考資料
- 衛生福利部中央健康保險署：公告異動降血脂藥品支付價格及修訂其藥品給付規定
- 健保署：藥品給付規定修訂對照表（表一、表二、Ezetimibe及複方規定）
- 健保署：降血脂藥品支付價格異動明細表
- American Heart Association：CAC檢查與心血管風險評估
本文更新日期：2026年8月2日。實際給付與申報仍以健保署最新公告及個別藥品代碼為準。