血液透析透析管路
Trending

一半通暢一半堵塞的人工血管 – 冬蟲夏草畸形

透析瘻管 第19講

護理長請我看一個病人,當時病人的人工血管動脈端上針沒問題,可是靜脈端我們設了很多點,打了很多次,就是沒回血。

可是病人 graft 有脈動,thrill 摸得到,而且很強啊………

當下不覺得病人血管有什麼問題

看得到、摸得到,但是打不到,這到底者麽一回事??

我們先來閱讀陳炯毓醫師之前的文章,再回過頭來看這個案例!

 


 

是一條前臂半圓形的人工瘻管,吻合肱動脈 (brachial artery) 與上臂頭靜脈 (cephalic vein)。阿姨轉來治療是因為靜脈針打進去出來是黑血,判斷瘻管因該是停掉了,所以轉來PTA。(圖一)

 

圖一:病患的狀況是打針時,動脈端抽很順、靜脈端黑色回血。

 

術前摸起來動脈端的電流感很強,但是靜脈端沒有跳動也沒有電流感。

血管攝影看起來動脈吻合處出來約 8-10cm 的人工血管上有一個破洞,大量的血流衝向破洞旁的貴要靜脈 (basilic vein),於是人工瘻管的靜脈端含回流的頭靜脈就沒有血流過,因此針扎進去出來是黑血。(圖二)

 

圖二:人工血管動脈端上針處有一個破洞,大量的血流衝向破洞旁的貴要靜脈 (basilic vein)。

 

血管攝影下,這條瘻管變成一部分人工、一部分自體 (graftula) ;但與 graftula 不同的是,這種現象並不是開刀做 bypass 的結果,而是姐妹們扎針時無意間造成的。怎麼說呢,人工瘻管扎針點附近有時會存在一段自體靜脈血管 (這個阿姨是貴要靜脈),當洗腎時扎針同時穿過自體靜脈進入人工瘻管 (圖三),若針拔出來壓迫止血沒有把時這兩條血管的交通壓到血拴形成,那人工瘻管上就會有一個破洞,經由這個破洞,瘻管內血流就會大量進入這條臨近的自體靜脈,好像變成一條graftula。

 

圖三:冬蟲夏草畸形 (一部分人工、一部分自體瘻管) 的形成原因

 

這類瘻管在血管攝影下的樣子很像冬蟲夏草,所以我都稱之為冬蟲夏草畸型。這類瘻管不常見,但偶而會遇到,我感覺上一年會遇到 1-2 個,文獻上我沒有看到相關報告。命名的概念上也跟冬蟲夏草的形成很像,人工瘻管就像是蝙蝠蛾幼蟲 (蟲體),自體回流靜脈 (草體) 由人工血管上長出來。

冬蟲夏草的形成是「夏草」侵入蝙蝠蛾的幼蟲體內,並占據其體腔,以幼蟲的內臟為養料,滋生出無數新菌絲。菌絲交集在一起形成菌絲體,稱為子座。在秋末冰封前,子座由蟲體頭部長出,高約一公分,然後停止生長,在凍土中過冬;到了春天,氣溫逐漸升高,隨著雪溶,夏草的子座逐漸長出地面,時至九月下旬子座漸漸肥大,地下「冬蟲」已被啃食殆盡而死亡。

蟲草畸形瘻管還是可以正常使用,不需放棄重開新的瘻管。這位阿姨我建議動脈針打在人工血管上,靜脈針有兩種打法:一是打在內側貴要靜脈 (蟲草瘻管的回流靜脈),或是上臂外側的頭靜脈(原人工瘻管的回流靜脈)。(圖四)

 

圖四:冬蟲夏草畸形瘻管的上針方式

 

如果確定要打在內側貴要靜脈 (蟲草瘻管的回流靜脈),可以用氣球把人工血管與回流靜脈的破洞撐大,並把向下的側枝阻斷,讓血流集中到回流靜脈,如圖五所示。

 

圖五:用氣球把人工血管與回流靜脈的破洞撐大

 

感覺起來在扎針點的選擇上,反而比原來環形人工瘻管還要彈性的多,所以這是一種有益的畸形。

 


 

看到這邊,大家應該知道我們這位病人的問題是什麼了吧?

是的沒錯,後來幫病人安排 PTA,發現就是蟲草畸形。

 

圖六:病人術前血管圖。 graft 靜脈端完全堵塞,人工血管動脈端的血液藉由自體靜脈回流。

 

圖七:病人術後血管圖。 graft 靜脈端堵塞打通,靜脈端打人工血管或自體靜脈皆可。

 

所以姐妹們下次上針,發現人工血管動脈端上針沒問題,靜脈端打了兩針都沒回血,就先找周邊靜脈上針,再安排轉介,請醫師看看是不是這個問題喔!

 

參考資料

 

留言討論請至粉絲專頁

Tags

Related Articles

Back to top button
Close