啄木鳥計畫血液透析

充滿愛的醫界哆啦A夢 – 陳炯毓醫師

推動「啄木鳥計畫」 成功改善瘻管問題

陳炯毓醫師給人的第一印象,是歡樂而且充滿希望與夢想的哆啦 A 夢。

這不只是因為他喜歡戴色彩繽紛的哆啦A夢頭巾,更因為他總在不停地想方設法解決患者所遇到的問題。

大部分的醫師多是單純處理病人的血管,但陳醫師從一個只做 PTA 的醫師,「撈過界」去建議、教導護理人員如何針,甚至發展出引導患者接受自我理學檢查的《啄木鳥計畫》,這一切的初心如此單純,就是「永遠為病人多想一步」。

受訪:阮綜合醫院 陳炯毓醫師

採訪:周芷宣

整理:謝孟娟 

 

走進 PTA 領域的從醫歷程

洗腎導管功能不良或失效的主因是狹窄或栓塞,目前常用有效的治療是進行「經皮血管成形術」(又稱氣球擴張術、PTA)。在台灣,瘻管的經皮血管成形術 (PTA) 的手術多由心臟內科或心臟外科來完成,由放射科醫師執行並非主流,但陳炯毓醫師從住院醫師時期開始學習 PTA 後,便一直在此領域發展。

陳醫師在高雄榮總的放射科擔任住院醫師的第二年,當時指導教授梁主任將 PTA 納入住院醫師的訓練計畫,從而開啟了他的興趣。到了嘉義長庚放射科後,又因為與腎臟科關係良好,而有許多通瘻管的病人。之後陳醫師轉任高醫,碰巧當時負責瘻管治療的心臟外科醫師出國一年,瘻管栓塞的病人多由他處理,那年是陳醫師訓練清血塊能力的重要一年。而陳醫師最為病人稱道的「臂神經叢麻醉技術」也是在高醫期間自學學會的。

PTA 要將血管撐開,過程非常之痛。雖然會打止痛藥,但病人還是常常痛到飆淚。在某次準備幫一個非常怕痛的病人做 PTA 時,陳醫師回想到之前出國開會,看過病人手上動靜脈畸形手術時用了「臂神經叢麻醉」技術。由於網路的發達,陳醫師透過網路影片一直學習,最終掌握了這項技術。

「老天爺如果要讓你做,第一個就會成功;如果不要讓你做,第一個就會失敗,因為第一個失敗你就不會想再做了。」陳醫師相信,盡力為患者減少痛苦是醫者的天命。在第一個病人麻醉成功後,他開始將其用在更多病人身上。由於手臂神經叢其實在脖子非常深處的地方,剛開始還是會出現麻不到的問題。直到 2012 年 JVIR 期刊上的一篇文章給了陳醫師很大的啟發,才解決了這個棘手的問題。現在,除非是神經很深或是超音波看不到,不然大多數患者都可以成功麻醉。當然,並不是所有病人都採用這種方式,因為臂神經叢麻醉完,手臂通常會有 2-3 小時沒有知覺,也無法舉起來,所以還是有病人會不願意做臂神經麻醉。

當處理的案例越來越多,陳醫師開始注意到,病人反覆栓塞需要通的地方,往往都是打針的地方。因此他開始研究國外文獻,了解到這是由「一位炎」(註)引起的。從那時候開始,陳醫師會在瘻管上標註可以打針的點,給護理人員做提示,讓她們可以避開「一位炎」的部位,減少瘻管阻塞、狹窄、血管纖維化等問題。

【註】一位炎 (one-site-itis) 由於固定在血管的某一處重複打針,引超局部血管慢性發炎纖維化,進而造成血管狹窄。在臨床上,這是造成瘻管狹窄的一個很常見的原因。

 

用啄木鳥計畫進行衛教

陳醫師每年做 1600 多個 PTA,每天至少有 8 個病人。慢慢地,他開始教患者如何檢測自己的瘻管是否狹窄。每天都摸看看瘻管是電流感還是跳動感,如果有異常儘快治療。這樣,他的患者慢慢減少了無預警堵住或完全堵住才就診的情況。衛教師深深覺得這樣的衛教很有用,便接受陳醫師的建議,並將之變成一個計劃推行,《啄木鳥計畫》於焉成形。

由於護理人員流動率較高,所以計劃是由衛教室的三個衛教師開始。在陳醫師的指導下,他們至少摸了 100 個病人才畢業。雖然這個計畫還在院內推行階段,需再等一兩年累積足夠的阻塞率變低的數據支持,才會正式向外推廣。但陳醫師把《啄木鳥計畫》發布在臉書上後,就已經引起其他護理人員的興趣,來陳醫師這裡向他學習。

從專通瘻管的放射科醫師,到教導護理人員注意打針位置、再到推行《啄木鳥計畫》,我們笑稱陳醫師是「撈過界」,也好奇他與洗腎室的護理人員是否會有工作及觀點上的衝突?陳醫師笑說:「大家都是為了病人好,而且他們也都滿相信我的。護理師的工作太忙了,比較沒有時間學自新的醫學知識,她們遇到困難來找我,我當然要想辦法找出解決方案。」

陳醫師提供給護理人員的知識及解決方式,都有臨床實證確實可行。再加上陳醫師對病人的用心,讓他與洗腎室的護理人員們累積了深厚的信任。「有時候我會跟她們說這裡不能打,要打別的地方。這其實讓她們很為難,因為不好打,再來病人可能會痛、會抱怨,但她們知道是為了病人好,就會硬著頭皮試。而我也會跟病人解釋這麼做的原因,讓雙方都能接受。」

「他的病人每天都很多,但他願意PTA 的空檔跑去看一下門診病人。」衛教室賴秀青護理師說:「他總是把病人擺第一,自己擺後面。」

本身也是透析護理師出身的賴秀青,常看到他每天從早開始站著做 PTA,有時到晚上 9-10 點才得休息,深深為之感動,更願意投入這個計劃。

甚麼是啄木鳥計畫?

陳炯毓醫師自 2017 年開始在阮綜合醫院內部推行的瘻管理學檢査及監控的訓練計畫,訓練對象主要是護理人員,目的在提早發現瘻管的狹窄,不用等到完全阻塞才處理。

 

PTA 氣球擴張術適用於什麼人?

雖然 PTA 本身對血管就是一種傷害,但「如果不做 PTA 這條瘻管就不能用,這就是必要之惡。」陳醫師對 PTA 這種治療斬釘截鐵下了結論。「PTA 是一種利用外力對血管造成傷害,以強迫血管內皮重整的治療。」因為沒有「不傷血管的 PTA」所以陳醫師在做術前評估時會特別仔細,只做有必要的治療。

陳醫師表示, 目前已有的文獻顯示,PTA 對預防人工瘻管阻塞無用。人工瘻管會因為血流的波動、血壓的下降而突然停掉,所以狹窄不一定會讓人工瘻管停掉,做完 PTA 也不能保證人工瘻管不會阻塞,有時只要血壓變太低都有可能馬上停掉。對於自體瘻管因為有彈性,會搏動並儲存能量,所以低血壓的影響比較小。

 

啄木鳥計畫的初步實施成果

新的想法和做法,在一開始推行的時候,往往困難重重。賴秀青護理師提到,剛開始為了避免「一位炎」,而跟病人溝通要換打針位置時,病人通常難以接受。

「因為打新點會痛,而且新點不好打,我們壓力也很大。」賴護理師說明,「但因為有《啄木鳥計畫》的訓練,我們都摸得出『一位炎』,知道再不換打針點,很快又會塞了。」從一開始的不放棄溝通,到現在病人跟護理師們都已經培養很好的默契,也習慣每個月回診就會過來給他們摸一下瘻管。

雖然工作量變大,但為了病人好,計畫成員也願意繼續投入,加上其他護理人員的支持與宣導,對計畫推行產生很大的幫助。經過這一陣子的理學檢查,她總結出幾個好處:可以提早發現病人問題安排處理,也可以減少透析不順利的痛苦,並且省下健保費,也會節省護理人力資源。

 

解決各種問題的哆啦A夢

陳炯毓醫生非常喜歡哆啦A夢,診間桌子擺滿他最愛的哆啦A夢,常戴的哆啦A夢頭巾更是他的正字標記。他說他希望自己可以像哆啦A夢一樣,有個砷奇的百寶袋,能拿出各種砷奇的道具,解決病人的問題。也因為他把病人看得比自己重要,他才能不斷精進,不斷找出更好的方法幫助病人有更好的醫療品質與生活。

 

參考資料

 

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