血液透析透析管路

瘻管停掉後出現局部紅腫痛多半不是感染

透析瘻管 第24講

大家還記得這個 Image Challenge 嗎?

48歲男性、透析患者

瘻管發現腫痛與發紅

您的診斷是什麼?

1. Cellulitis (蜂窩性組織炎)

2. Eczema (濕疹)

3. Thrombophlebitis (血栓靜脈炎)

4. Xerosis (皮膚乾燥)

 

答案是 3. Thrombophlebitis (血栓靜脈炎)

幫這位病人照相時,其實瘻管已經停止兩天了。瘻管紅腫大約是瘻管停了一天才開始明顯。光看外觀我們很難判斷這樣的問題是感染還是血栓靜脈炎,必須靠病程與理學檢查來判斷。

 

本文開始~

 

門診常常看見瘻管局部紅腫痛的病人,轉診單上往往是寫瘻管感染,希望能放 double lumen,以便後續洗腎。

瘻管局部紅腫其實有兩個可能,一是感染性靜脈炎 (infectious phlebitis),另一是血栓性靜脈炎 (thrombo-phlebitis)。就K-DOQI quideline的說法,瘻管感染的機率其實很低,大約是1%,所以很多時候,我們看到的是血栓性靜脈炎。

 

血栓性靜脈炎的特色是紅腫痛的部位壓下去,一定是硬邦邦充滿血塊的血管,一般在瘻管血栓形成後幾分鐘或幾個小時就會出現。臨床上很多人是先發現局部紅腫痛,然後來門診一摸才發現是瘻管裡有血栓了。病人往往沒有發燒,白血球驗起來也不高。

圖一:血栓性靜脈炎 超音波下看到紅腫處有血塊

 

圖二:血栓性靜脈炎 瘻管停掉後很快出現紅腫痛

 

圖三:血栓性靜脈炎 光看外表是無法判斷是感染或血栓造成的問題

 

血栓性靜脈炎與感染性靜脈炎如何區分呢?外表上是無法區分的,主要是用病程與理學檢查來鑑別。如果發炎伴隨著瘻管硬掉發生的話,應考慮是血栓性靜脈炎;如果紅腫部位瘻管摸起來有 thrill,表示瘻管內血流通暢,應該考慮感染。兩者白血球都可能不會高,也都可能沒有發燒,所以無法據以鑑別。

圖四是一個瘻管感染的病人,他是PTA失敗後一個月後出現瘻管紅腫,而不是伴隨瘻管停掉出現,所以認為是感染性靜脈炎。切開後瘻管滿滿都是膿。

圖四:感染性靜脈炎 左邊是一個月後紅腫痛 / 右邊是當時PTA失敗的血管圖

 

血栓性靜脈炎不用藥物的話,一周內會自己退掉,痛也會慢慢緩解;感染性靜脈炎的話,不用抗生素的話,會越來越嚴重。

為什麼要區分血栓性靜脈炎與感染性靜脈炎?主要是怕影響瘻管治療的時機。如果治療的醫師認為是感染,那去清血塊或氣球擴張可能會引起敗血症 (sepsis),所以可能主張使用抗生素 1-2 周等發炎退了再做。然而很多人認為瘻管堵住超過一周就不能通了,所以往往發炎退了後不是做PTA 而是重做新的瘻管,實在可惜。

如果認為是血栓性靜脈炎,因為沒有敗血症的疑慮,所以馬上就清血塊與氣球擴張是可行安全的。像圖一到三的案例都是如此,術後隔天就紅腫消退而且可以洗腎使用。因此,區分這兩者對瘻管治療的醫師來說是很重要的。

因為醫療糾紛不少見,如果覺得很難鑑別是哪一種發炎的話,可以先給抗生素,建議冰敷,然後轉介治療瘻管的醫師,讓他們決定是要放 double lumen 等一等,還是要直接就做 PTA。

 

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