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瘻管的聲音

只依賴瘻管的聲音來決定瘻管是否必須治療,可能不太可靠,但是可以當參考。

瘻管的聲音 (bruit),用來評估決定瘻管是否必須治療 ok 嗎?

想必有很多醫護人員或是腎友已經習慣不時用聽診器聽聽看瘻管是不是有問題。有些人聽到有一點異常就來看門診,結果因為很多假警報睡不著而常常跑醫院;而有些人則是聽到瘻管沒有聲音了才驚覺瘻管已經停了,於是必須急著找醫院去通血管。今天來談談什麼聲音是健康瘻管的聲音,而聽到什麼聲音就應該來醫院檢查看看。 因為聲音很難用文字描述,所以請大家點開影片聽聽看本文中提到的這些聲音,在實際上聽起來是什麼樣的。

 

有快速流動的血流才會發出聲音

聽診時聽到瘻管發出的聲音在文獻上叫做 bruit (唸做布魯特,不是布魯伊特),或是 vascular murmur,中文有人翻成瘻管血流音。這是因為血在流動的時候快速震動血管壁 (vibration) 所產生的聲音。不同的聲音代表不同的流體的能量狀態,在能量較低時可以像是溪水流動般發出潺潺的聲響;或是當能量高時像山洪暴發,發出轟隆巨響。若是水流前進速度太慢,像是涓涓細流或是大石將水道擋住時,因為水流動的能量不足以發出足夠大的聲響,這時就會聽不到聲音。

值得一提的是,同樣的血管壁震盪,用耳朵聽到的叫血流音 (bruit),而用手摸到的叫做電流感 (thrill),這兩者是一體的兩面,成因是一樣的。

 

瘻管狹窄處可以聽得出來

血流在通過狹窄處的時候,速度會變得特別快,往往快到產生亂流 (turbulence),於是在狹窄附近我們可以聽到所謂的「高頻音」。 高頻音有時聽起來像吹哨子,而有時像颱風的聲音。大家可以點擊影片聽聽看所謂的狹窄高頻音。

 

是不是有一旦發現狹窄就要治療呢?

這答案自然是否定的。治療瘻管的目的是矯正功能不良與避免瘻管堵塞;所以只有當狹窄嚴重到可能引起功能不良或是瘻管堵塞時,才有治療的必要。有些輕度與中等程度狹窄的治療其實可以等一等,然而有些狹窄已經嚴重到讓血流緩慢到可能堵塞,我們最好有能力及早發現這些嚴重狹窄,及早治療。因此,接下來要回答的問題就是「聽診可以聽出狹窄有多嚴重嗎」?

 

如何聽出狹窄的嚴重度?

大家應該不難理解,當瘻管回流狹窄越厲害時,血流速度會越慢;就像高速公路前方有車禍時,車流就會變慢。所以我們可以用血流變慢的程度來推估狹窄的嚴重程度。亦即血流越慢代表狹窄越嚴重。

 

然而血流快慢可以聽得出來嗎?答案是可以的!

瘻管血流音由兩部分構成,亦即收縮音與舒張音。當回流阻力漸漸增加而血流漸漸變慢時,瘻管血流音也隨之變化,這個聲音的變化有兩個特色:

  • 舒張期聲音會變小,而且狹窄越厲害時,舒張音會越來越小聲而終至聽不見。
  • 收縮期聲音大小比較不受狹窄影響,但是舒張期聲音會隨狹窄嚴重度而變小,於是聽起來收縮音與舒張音會是一大一小的兩個聲音, 這文獻上叫不連續 (discontinuous) 血流音。

請大家點擊影片聽聽看所謂的不連續 (discontinuous) 血流音。

 

瘻管的聲音

附圖:瘻管狹窄聽診的四個層次

 

據此,聽診大致可以將狹窄程度分出四個層次:

因為血流音聽起來都是像「虎」的發音,為了方便大家理解與記憶,姑且將收縮音與舒張音稱之為「收縮虎」與「舒張虎」;而如果瘻管會唱歌的話,下列四首歌各自代表了回流狹窄的四個層次。 請大家看看上面附圖,並點擊影片聽聽看不同狹窄程度時瘻管唱歌的聲音。

影片:瘻管在唱歌

 

瘻管大小聲代表什麼? 

聲音大小與血液流動時震動血管壁的幅度有關,正比於血液流動時的動能大小。而血液流動的能量是由心臟提供,所以大小聲與血壓高低有關。臨床上很多前一天瘻管聽起來很小聲的腎友,隔天來看門診時聲音就恢復正常了,這常常是前一天洗完腎血壓變低的緣故。所以如果當瘻管聽起來小聲時,不妨量個血壓看看。

除此之外,聽起來小聲也有可能是聽診器品質不好, 或瘻管太深沉等等因素造成。而且如果不同的人聽,有的人耳背,大小聲也會有所不同。但是如果同一個病人今天聽的聲音與之前聽的聲音相比是明顯比較小聲,那就可能真的有問題,必須來一趟醫院檢查看看。

 

聽診聽不出血流量的大小

與觸診比起來,聽診的限制是無法評估瘻管內血流的量是大是小。聽診可以用來找狹窄與粗略將血流快慢分成四個等級。 聽診只是理學檢查的一部分,要能夠更完整的評估瘻管狀態,必須配合觸診與視診,如果加上超音波或血流量監測就更好了;只依賴聽診來決定瘻管是否必須治療的話,雖然文獻上找不到相關數據,不過我個人認為敏感度應該是低的。

 

參考資料

 

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