血液透析透析管路

談透析時令人困擾的痠痛

透析的時候 手痠痛絕大部分都不是瘻管的問題

雖然這個題目之前寫過了,然而經過了五年,隨著接觸的患者增加,我對於這個問題有了一些新的體悟,所以將之前的那一篇文章改寫了一下。

常常有門診的患者因為洗腎的時候痠痛難忍來看看瘻管有沒有問題,然而常常在超音波或理學檢查後,並沒有發現有任何異常;有些人甚至接受氣球擴張將所有可見的血管狹窄撐開,然而這種疼痛仍然不會消失。有些症狀嚴重的患者,甚至可能因為痠痛而無法撐到四個小時透析結束。

腎友們常常在看了骨科,神經科,精神科,復健科,檢查做了,藥也按時服用就是無法改善,真是令人困擾。

透析時的疼痛的原因大致上有下列三種,這個表可以簡單幫助我們區分一下。

圖一:透析時疼痛的分類

 

關於竊血症的部分,想進一步了解的話,請參考談「竊血症/瘻管性肢端低灌注缺血症」這篇文章。

對於這群透析時疼痛的患者,臨床上大多數都是肌筋膜炎症候群 (myofascial pain syndrome or fibromyalgia) 引起的,其次是針尖接觸血管壁竊血症

 

肌筋膜炎

肌筋膜炎這個病最大的特色是會有「壓痛點」,也就是如果我們在患者覺得很痠痛的區域附近用力按壓,幾乎都會找到一個或兩個壓下去很痠痛的點,那就是所謂的壓痛點(請看圖片)。奇怪的是如果我們用同樣的力道在遠離壓痛點的附近按壓的話,往往就不覺得有那麼酸痛。此外,很多腎友也提到這種酸痛在透析完針拔掉後往往就不見了或是變得比較不痛。

關於肌筋膜炎這個病,想進一步了解的話,大家可以自己 Google 一下。

關於肌筋膜炎的治療的方法,我感覺最快可以解決症狀的就是痛點注射 (tender point injection) 或是針灸。據患者描述,吃止痛藥與肌肉鬆弛劑往往都沒有什麼效果;然而也有一些腎友提到洗腎時將透析時流量 (Qb) 調慢一點可以緩解痠痛。

 

圖二:瘻管附近的肌筋膜炎

 

所謂痛點注射一般就是混合類固醇與 lidocaine,一般我是轉介本院風濕免疫科處理,大家當然也可以找骨科或復健科問問看。如果痛點離瘻管遠遠的(圖二左),那注射時是沒什麼好擔心的;然而若痛點離瘻管很近,小心避開也是可以打;若痛點就直接在瘻管上面(圖二右),那就是絕對禁忌,不能打。一般來說,如果有真的打到痛點,往往就會症狀緩解,不用擔心需要長期打類固醇。然而肌筋膜炎是會復發的,復發的位置不一定在原來的地方。

西醫所謂的「壓痛點」相當於中醫的「阿是穴」。針灸的話,有些醫院有中醫內科,大家可以詢問一下是否有在治療「阿是穴」。如果壓痛點在施針後消失或變得比較不痛的話,透析時的痛也會跟著減緩。如果有在練氣功的人,也可以自己用氣沖開。

對於不能或不願意痛點注射或針灸的患者,一般也可以使用擦勞滅這種含有水楊酸的消炎藥膏,其成分與阿斯匹靈一樣,對著痛點或阿是穴塗抹後會熱熱的,有些病人也會因此緩解。

 

洗腎時痠痛還有哪些情況?

常見就是竊血症與針尖接觸血管壁這兩種。
竊血症一般是瘻管側的手掌與手指冰冷合併疼痛或麻痛,不可能掌指不痛而痛在肩膀,脖子等等遠離肢體末端的地方,與肌筋膜炎不難區分。

至於針尖接觸血管壁的話,一般可能是因為常下針處的血管直徑變小了 (一位炎),或是下針的角度不理想,讓針尖容易接觸到血管壁。這些瘻管在理學檢查時,往往可以在上針處的上游會有明顯搏動感,狹窄處會有明顯的電流感,有時上針時還會抽到血塊 (clot aspiration),或是感覺瘻管會躲。

 

結論

總之,透析的時候手痠痛絕大部分都不是瘻管的問題,請不要因此預約通血管,最好先來門診看看再做決定。治療肌筋膜炎的話,骨科、神經內科與復健科是比較常見治療這種疼痛的科別。

 

參考資料

陳炯毓醫師

阮綜合醫院 介入放射科

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