昨天稍早有位姐妹問我這個問題： 「陳醫師：我們學妹報了一篇讀報，當中有提到穿刺人工血管時旋轉穿刺針面可避免假性動脈瘤形成。真的有很大的影響嗎？為什麼自體可不翻針？」
圖ㄧ 寫這篇文章的靈感來源
其實我沒聽過或看過有文章說「旋轉穿刺針面可避免假性動脈瘤形成」的說法，我猜這應該是一個誤會啦。要避免假性動脈瘤形成，要旋轉的是扎針點 (rotation of cannulation sites，繩梯式打法)，並不是旋轉那個針 (rotation of needle)。
圖二 Rope ladder technique 繩梯式打法
為什麼瘻管會出現動脈瘤或假性動脈瘤呢？除了 PTA 把血管撐破或是術後止血沒有做好之外，有一個很重要的原因就是一位炎 (one-site-itis)，我找不到中文，這是我自己翻的。一位炎指的是當姐妹們「固定針扎瘻管上的某一個點透析時，引起該處血管種種病發症的統稱」，一般認為是慢性發炎反應引起血管內皮增生與附近組織纖維化，因此使用 -itis 這個字尾來命名。
一位炎常見於使用固定區域打法 (area cannulation) 的瘻管， 會引起局部瘻管狹窄，硬化或纖維化與動脈瘤的形成。
圖三 Area puncture technique 區域式打法
這個星期剛好有適合的病例可以分享，所以讓我們先看第一個病人。
第一個病人是左前臂自體動靜脈瘻管，其實能打的血管很長，可惜仍然使用固定區域打法，乍看之下靜脈扎針點像極了 buttonhole，可是如同之前提到的，台灣沒有鈍針，所以就算偶然形成buttonhole，也免不了被重複使用鋭針穿刺而破壞。
超音波底下，果然出現厚厚一層增生的血管內皮，因為血管變厚，所以狹窄，動脈扎針點則是出現動脈瘤。動脈瘤我沒有辦法處理而靜脈端狹窄的治療很簡單，就是氣球擴張，但是我麻不到手肘內側，所以病人氣球撐開時很痛。術後病人問我要如何保養這條瘻管？我說最好的方法就是拜託洗腎室的姐妹們扎針點輪替了吧。
圖四 第一位病人：自體瘻管因區域式打法造成一位炎與動脈瘤
第二個病人是左上臂人工瘻管。跟病人一相同的問題，只是出現在人工瘻管上。所以一位炎是不管字體或是人工瘻管都會出現的。在掃超音波時，看著動脈扎針處的假性動脈瘤與靜脈端的血管內皮增厚，再看看兩者之間那麼無辜那麼漂亮的人工血管，我都會想，如果可以讓這麼長的人工瘻管每個地方輪流扎針，那該有多好啊？不知各位姐妹覺得如何？
圖五 第二位病人：人工瘻管發生一位炎與假性動脈瘤
第三個病人是左前臂自體瘻管，他的一位炎是最厲害的，已經打到慢性纖維化了才轉來 PTA。纖維化的靜脈很硬，所以做起來很費力，最後是使用鋼針直接貫穿纖維化的血管才打開。其實我很猶豫要不要打開這段血管，因為如果他回去以後還是繼續固定扎針點打，那我好不容易打開的血管很快又要壞了。但若我不通這段血管，病人又會覺得排了這麼久結果什麼治療也沒做。所以術後只好交代病人，請姐妹們改用繩梯式打法，原靜脈扎針點就不要再打了。
圖六 第三位病人：自體瘻管發生一位炎合併慢性纖維化
Buttonhole 技術 (buttonhole technique、扣眼式打法) 實行起來不是那麼容易，雖然現在使用輔助器材，施行起來比以前簡單多了，但目前台灣僅有少數單位有在做，所以對瘻管較好、施行方便的打法還是繩梯打法 (rope ladder technique)。要記得是輪替扎針點而不是旋轉穿刺針面。
參考資料
- Hemodialysis Access: Fundamentals and Advanced Management. Springer 2017
- Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney International 2014
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