談瘻管支架的十二個問題

常在網路上看到腎友對於是不是應該放支架感到徬徨。放支架是很專業的考量，往往問了很多人也無法解除心中的疑惑，所以我想要寫這個題目很久了。希望這篇文章可以幫助大家在放置支架前將一些很重要的問題想清楚，幫助大家在術前與你的醫師能更有效率的溝通。

如同之前一樣，這篇文章不知不覺就寫了這麼長。但是對於目前為了是否放支架而猶豫不決的朋友來說，看完後我想應該比較能做決定了。

Q1 支架的作用是什麼?

支架讓瘻管的結構變完美

瘻管問題的本質是血管狹窄，消失或堵塞，而這個局部的「結構上的不完美」可能讓瘻管必須頻繁的進醫院維修。放支架就是在血管狹窄的位置放上一段人造的金屬隧道，強迫狹窄處打開，如此一來， 瘻管在結構上就沒有問題了，自然這些由瘻管結構上不完美所引起的瘻管功能異常就會隨之消失。文獻上已經證實，放置支架確實可以改善瘻管頻繁進醫院維修的困擾[1][2]，並延長瘻管使用年限。

Q2 一般什麼臨床狀況下建議放支架？

三種狀況：維修太頻繁, 放棄太可惜，除支架外沒有其他治療選項。

一、瘻管的維修間隔已經太短，而氣球擴張的頻率已經頻繁到無法接受。

所謂維修間隔指的是兩次通瘻管之間的時間。 有的人氣球擴張一次可以超過一年，有的人只有一個月不到。那何謂太頻繁？目前共識是三個月要通兩次以上，也就是幾乎每個月要通的意思。但頻繁與否是見仁見智，比如說兩個月通一次好了，有的人覺得還好可以接受，可有的人就覺得太頻繁，所以要等到多頻繁才放支架，這是可以討論的。

此外，有的人的維修間隔會隨著通瘻管的次數增加而縮短（越通效果越差），但有些人會越通維修間隔越長（越通效果越好）。這是因為每個人的狹窄對氣球擴張的反應存在著個體差異，就好比有的小孩越管教越乖，有的反而最後變成流氓，這與小孩的本質有很大關係。

當使用氣球擴張治療狹窄的效果已經不好，例如擴張一次的效果只能維持1-2個月而已時，我們總不能每個月通血管吧？為了跳出這個頻繁堵塞的輪迴，支架是很好的選項。支架置放後一般就不用那麼頻繁維修血管了，也可以說瘻管的維修週期延長了。所以金屬支架是血管醫生用來重設維修週期的法寶。

文獻上已經證實，支架置放的瘻管暢通率與單純氣球擴張比起來，暢通率的改善是顯著的。然而這個改善的幅度落差很大，從1.5倍到6倍不等。至於為什麼會落差這麼大，我們後面會再詳細講。[1][2]

二、如果不放支架，這條瘻管就得報廢，覺得很可惜。

臨床上有時會遇到血管撐開後馬上又扁回去，只靠氣球擴張實在無法讓狹窄消失。此時不放支架的話，這條瘻管就必須放棄。如果這條瘻管本就咪咪貓貓不是很好用，那乾脆放棄重開就好；但如果這條瘻管是值得一救的話，我會建議放支架。此外，如果患者已經沒有什麼做新瘻管的機會，而這條瘻管放棄後患者很可能就只能依賴導管洗腎時，為了保住僅存的瘻管，我也會建議放支架。

三、除了放支架，沒有其他挽救瘻管的方法（圖 手術替代治療）

在沒有支架的時代，這些有問題的瘻管自然是透過外科手術來修理的，只是在有了支架後，多了一個傷口很小的治療選擇，所以手術治療就漸漸退居二線了。然而因為支架不便宜，所以有經濟壓力而無法負擔支架的患者，其實也可以回過頭來考慮手術治療，因為外科手術多半是健保給付的。當然，到底適不適合開刀，要外科醫師評估完後才知道。因此，當外科手術暫時不考慮或根本不可行時（比如說麻醉風險太高），因為放支架不用住院，不用全身麻醉，且傷口很小，所以的確是很好的選項。

Q3 放支架前必須回答的「最重要的問題」

這條瘻管值得救嗎？（請看瘻管值不值得對照表）

支架動輒八，九萬元以上，大家都希望錢花在刀口上，所以如果瘻管是不值救的，就不需要花這麼多錢放支架，重開一條新瘻管用就好。然而值不值得這件事是有點主觀的，所以在放支架前應該好好與你的醫師討論一下。以下是我考慮值不值得的標準, 大家可以參考看看。

一、下列情形下，我覺得瘻管值得考慮一救

1. 瘻管的結構上符合以下條件：瘻管中有一段狹窄，這個狹窄頻繁引起瘻管堵塞或功能不良，每次維修都是擴張這個位置。再者，除了這段狹窄外，整條瘻管在影像上看起來都還很好，沒有其他狹窄。如果在這段狹窄上放上支架，瘻管結構上就變完美了。
2. 這條瘻管不救的話，患者可能就要依賴導管洗腎，因為這可能是身上的最後一條瘻管。
3. 患者身上可做瘻管的位置很有限，為了珍惜有限資源而且支架放置後如果規則維修瘻管的話，應該還可用上二，三年。

2. 在下列這些情形下，我覺得是否放支架應該還需要考慮考慮。

1. 一條支架無法讓瘻管結構完美，因為狹窄的位置很長或很分散，可能要放好幾條支架。
2. 患者狀況不好，預估餘命可能小於兩年，其實可以考慮放洗腎導管洗腎就好。
3. 原本就不是很好用的瘻管，像是a）鈣化很厲害，沒什麼地方上針 b）原本瘻管就埋很深，必須挑人打 c）一位炎很厲害者或是d）皮薄的瘻管瘤，原本就提心吊膽不知道何時會破者。這些情形下，放棄重開也許更好。
4. 之前放了支架後，撐不到半年就又出現狹窄，結果又必須常常跑醫院通瘻管
5. 如果支架放了之後會覆蓋住原本適合做瘻管的靜脈, 失去日後重做新廔管的機會的話[3]，瘻管可以先將就著用，通到不能或不想通時，再做一條新的瘻管來用就好。
6. 不放支架的話會有一段瘻管（比如說靜脈上針段）犧牲掉，但瘻管功能完全不受影響（還有別處可以上針）。
7. 瘻管常發生「無狹窄性堵塞」。因為瘻管堵塞不是狹窄造成，放支架自然不能解決問題。

Q4 用於瘻管的支架有哪幾種？

目前用於瘻管的支架大致上有裸支架與覆膜支架兩種。裸支架可以想像成「一段用金屬細絲編織成的管狀物」; 而覆膜支架可以想像成是「穿了衣服的裸支架」（請看支架長肉圖）。

裸支架因為效果很差，甚至有研究發現，裸支架的表現比單純氣球擴張還要差[Miller, JVS 2018][4][5]。所以目前已經很少用於治療洗腎瘻管。因此，目前用於瘻管主要是覆膜支架，所以這篇文章中提到支架指的都是覆膜支架。在大家印象中，健保往往給付的是比較沒那麼好的東西，不過在這件事情上，大家要曉得，覆膜支架是非常好的支架，並不是比較差的支架。 然而比較可惜的是， 目前健保只有在少數情況下給付覆膜支架用於洗腎瘻管。

Q5 放支架真的比氣球擴張的治療效果好嗎?

這是肯定的。據研究顯示，與單純氣球擴張比起來, 放支架確實可以延長瘻管維修間隔，減少維修次數。

文獻上有個指標可以回答這個問題，就是瘻管初級暢通率(access circuit primary patency)。我們比較「有放支架」與「沒有放支架」兩組瘻管的初級暢通率，就可以知道支架是不是真的有用。

根據Carmona[JVS 2016]等人觀察，在頭靜脈弓放支架的話, 一年之後有42%的瘻管仍不用通, 若不放支架的話, 只剩9%；此外，他們發現放了支架后一年只要通一次，只做氣球擴張的話是一年2.5次。[6]

其他類似的研究也發現，在人工瘻管靜脈吻合處放支架後追蹤一年，比較放支架與不放支架兩群患者的一年瘻管暢通率，支架組的瘻管暢通率可以是PTA組的1.5倍[Vessely JVS 2016][2]至6倍[Ko, JVS 2018][7]。

Mohr [JVIR 2018] 報告在人工瘻管的靜脈吻合處置放支架的成本效益分析。 支架術後追蹤兩年, 發現放支架組的PTA次數(3.7次)比沒有放支架者(5.1次)少, 通血管次數明顯下降27%(p=0.005); 其中如果支架用於堵塞的人工瘻管比用於功能不良的瘻管， 維修次數下降的效果更為顯著。[8]

綜合以上數據，放支架的確可以減少維修頻率並維持比較久的時間不用通。

Q6 市面上的覆膜支架表現如何？

目前市面上的覆膜支架放在血管裡，一年後大概只有50%的機會仍然是暢通的, 有一半的支架不到一年就必須接受氣球擴張了。

文獻上有個指標可以回答這問題，就是支架區域初期暢通率（target area primary patency）。

假設同一天有十個病人各放了一條支架，然後追蹤一年，請問有幾條支架仍然保持通暢? 答案是大約有5條支架撐不到一年就需要氣球擴張來維持暢通。因為文獻上的數據大約是40-60%, 我們自己的數據是46.2%，這樣的數據感覺沒有到非常好，然而這已經是目前最好覆膜支架的表現。所以有些人如果支架放完後半年就又要再通一次，這其實並不令人意外。

Q7 放了支架後, 瘻管的維修頻次大概會是怎樣?

支架術後大致半年左右會回來通第一次, 兩年大概要通3-4次。

文獻上有個指標可以回答這個問題，就是 index of patency function (IPF)，中文還不知道怎麼翻。

Haskal [JVIR 2013]報告人工瘻管於靜脈吻合處置放支架後， 大概一年通兩次， 兩年大概通3.4次。[9] 我們自己的數據， 不論自體瘻管或是人工瘻管， 支架術後也大致也是半年（180天）左右通第一次。Miller等人報告，於頭靜脈弓放支架後一年只要通一次，只做氣球擴張的話是一年2.5次[JVS 2018][4] .

這樣的數據倒底好不好，要比較才知道。請大家想一想， 如果你的瘻管在放支架前必須兩個月維修一次，然後你選擇不放支架的話，那兩年總共就必須通12次， 這樣比較起來，放不放支架的差別就大得明顯了吧。如果放支架前你就是半年維修一次，那麼其實你還不急著放支架，因為放了支架的好處還看不太出來。

Q8 你是適合放支架的體質嗎？（圖 影響瘻管的兩種狹窄）

所謂適合放支架的體質必須同時符合兩個條件：不易出現「支架狹窄」且不易出現「支架外狹窄」。

雖然文獻上已經證實放了支架後, 瘻管暢通率會變好，然而變好的幅度大小差很多。有些人支架後可以維持很久不用通, 有些人術後不到三個月又要回來通了。所以瘻管暢通率除了支架因素外, 還要考慮一些體質的因素。

一、體質影響支架狹窄出現的快慢

當支架置入人體後，由於支架刺激血管，於是反應性增生內皮細胞。當內皮隨時間越長越厚，於是漸漸導致支架狹窄（支架長肉圖）。當狹窄引起瘻管功能不良或堵塞時，瘻管於是又必須開始回到幾個月氣球擴張一次的維修輪迴之中。

絕大多數放了支架的瘻管都可以跳出每1-2個月維修一次的輪迴，而維持一段不用跑醫院通血管的快樂時光，只是這段快樂的時光可以維持多久，每個人不一樣。有的人對支架的內皮增生速度很快，也許術後一兩個月就出現，有的人追蹤了兩三年，支架處才出現輕微狹窄。這種生物體對支架的反應，存在有很明顯的個體差異，也就是我們常說的體質。有個殘酷的事實大家要了解，就是如果要想知道你是哪種體質，目前我們只能先放一條支架觀察看看，眼下還沒有什麼檢測方法可以讓我們在支架術前就知道。

二、體質也會影響支架外狹窄出現的快慢

承上，那是不是對支架不會反應性內皮增生的話，瘻管就會一直維持暢通? 答案是否定的。因為支架外原本完美的血管也可能會長出新的狹窄（請看圖-體質不好）。

支架剛放好時，瘻管結構在影像上往往是完美的。然而有時候患者回來通瘻管的時候，血管攝影下支架處仍完好如初，反而是在支架外出現了新的狹窄，這樣的狹窄我們叫做次級狹窄（de novo/secondary stenosis），請看圖–體質不好。次級狹窄的出現是我們在放置支架時萬難料想得到的。相對於支架狹窄，我們知道肯定會出現，只是時間快慢的問題；然而對於支架外狹窄，我們真的無法預測他會出現在何時何地。所以，當患者問我放完支架可以維持多久不用通，我可以跟你說文獻上的數據，但我真的無法預測你的瘻管會有什麼反應。有的人的體質就很容易出現狹窄，像是常打針的地方很不耐打而很快出現一位炎等等，更多狹窄是來得莫名其妙，這個領域我們知道的還很有限，但這的確存在有明顯的個體差異。

在REVISE study中, 支架術後追蹤兩年, 有20%的瘻管於支架置放後出現支架外瘻管狹窄(de novo/secondary stenosis)；我們去年去年放支架患者的數據顯示，有高達60%的瘻管術後出現次級狹窄，儘管支架還很好，但是你還是得跑一趟醫院，這些瘻管才能恢復功能正常。

支架表現再好也不能預防新狹窄出現。這就像在右邊肩膀貼痠痛藥膏後，不能保證左邊肩膀幾天後不會突然酸痛起來。如果你的瘻管不會對支架產生內皮增生也不會在支架外莫名其妙出現新的狹窄，那麼你的體質就是非常適合放支架（請看圖–萬中選一的好體質），在支架放了之後，我們可以合理預期瘻管可以使用一段長時間而不用通。

Q9 我的體質很適合放支架, 那是不是放了支架後就永保安康了？

殘念，這答案也是否定的。因為支架無法治療瘻管的「非狹窄性堵塞」。

我想沒有醫師可以肯定跟妳說支架置放後瘻管可以維持多久不用通，畢竟人體不是機器，不是換零件就好。我這裡要說的是，除狹窄外，還有一些因素也會影響瘻管的暢通率。

其實臨床上不少見，有些明明才剛放完支架的瘻管沒幾天就又無預警停了，然後再來通的時候血管攝影下卻看不見任何狹窄，所以這個堵塞顯然是狹窄以外的未知因素造成的，這就是傳說中可怕的「瘻管非狹窄性堵塞」。雖然我們對於這些未知因素還沒有完全了解，但有些被認為有關的因素我想在這裡提一下。

一、瘻管種類

大家應該都有耳聞，人工瘻管天生比自體瘻管容易堵塞，這是板上釘釘的事實，特別是在沒有任何狹窄的情況下也會因為突然的低血壓而堵塞。

二、凝血功能異常，常常是抗凝劑忘了吃或因故沒有吃。

三、患者衛生習慣與瘻管使用習慣

不好的瘻管使用習慣也可以在沒有任何狹窄的情況下導致瘻管堵塞。像是透析前體重增加很多，透析時就容易掉壓；或是透析完拔針後因為怕流血而習慣將止血帶束很緊。如果衛生習慣不好，感染的瘻管除了不能打也會引起堵塞。

Q10 瘻管放了支架後，如果有需要就通一下的話，瘻管一般還可以用多久？

我想應該可以有70-80%的瘻管再活兩年不是問題。

文獻上有個指標可以回答這個問題，就是瘻管次級暢通率（access circuit secondary patency）。

如果瘻管有問題就回來維修，不管通幾次，一直通到患者或血管醫生受不了決定放棄這條瘻管為止，這一段時間就是瘻管支架後的壽命。

Carmona 等人[JVS 2016] 報告，瘻管指氣球擴張不放支架的話，一年後只剩下36.4%的瘻管還活著；如果放支架的話， 一年後還有高達87.7%的瘻管可以正常使用。[6]所以放了支架後， 有44%的瘻管壽命被延長了至少一年。

我們去年的統計數據顯示，包含自體與人工瘻管，有71.6%的瘻管於放支架後的壽命可以超過一年。

Q11 除了狹窄之外，支架置放後還有哪些可能的併發症？

沒有什麼嚴重的併發症，放在體內也沒有什麼感覺。

一、局部支架滑動

偶而會遇到，然而只要不影響功能就好，多半不礙事。

二、支架滑脫後引起肺動脈栓塞

Dashkoff [Cath Cardio Interv 2010] 報告兩例，他們很厲害，最後都是用沒有開刀的方法取出來。[10]

三、支架斷裂

目前的覆膜支架設計都很好，我還沒有沒有遇到過有斷掉的。

Q12 為什麼我隔壁床說他放支架不用錢？

答案很簡單，因為你的隔壁床符合健保給付條件。

支架的健保給付條件在網路上都搜尋的到（http://www.tsim.org.tw/helth/hel308_m650.html）[11]，然而是不是符合給付條件，應該要由手術醫師認定，他有解釋條文的權利，因為他要為對健保署負責。隨便放支架的話，就變成偽造文書了。所以請不要看了這些條文去要求你的醫師為你放支架，因為我想沒有醫師會在你明明符合健保給付的條件下還要求你要自費放支架。此外，也要請幸運放了健保支架的朋友在遇到類似情形的時候，拜託不要跟你的隔壁床火上澆油，如此只會徒增醫病之間的誤解。

編輯補充（2026年）

本區塊是網站編輯依現行指引及官方資料所作的補充，與陳炯毓醫師原始文章分開呈現；原文內容未經修改。

1. 覆膜支架並不是所有洗腎瘻管狹窄的通用治療。KDOQI 2019 指引支持的情境主要包括人工血管—靜脈吻合處反覆狹窄或血栓、動靜脈瘻管或人工血管的支架內再狹窄、血管破裂，以及經過選擇的血管通路動脈瘤或假性動脈瘤。放置前也應評估是否會影響目前的上針區，或犧牲日後建立新血管通路的機會。[3]
2. KDOQI 認為，治療具有臨床意義的動靜脈瘻管或人工血管狹窄時，避免使用裸金屬支架是合理的；在特定適應情境下，覆膜支架的短期暢通結果優於單純氣球擴張或裸金屬支架。不過，現有證據最明確的是特定病灶位置與6個月結果，不能解讀成放置覆膜支架後整條瘻管便能永久保持暢通。[2][3][5]
3. 支架仍可能發生再狹窄、移位、斷裂、感染，或因位置不當而影響上針與未來血管通路規劃。原文引用的 Dashkoff 病例報告確實記載兩例覆膜支架移至肺動脈，但其中一例以經皮方式取回，另一例採保守處理，並非兩例都取出。[10]
4. 截至2026年8月查閱的健保署官方資料，洗腎用支架的相關給付條件列於特殊材料給付規定 A220-9。與本篇最相關的第5款限定於「洗腎用人工血管動靜脈瘻管之人工血管與靜脈接合處狹窄」，且須為氣球擴張後的回縮性病灶，在3個月內需要2次以上氣球擴張。實際是否符合給付，仍應由治療醫師依病灶位置、臨床情況及最新健保規定判斷。[11]

參考文獻

1. Haskal ZJ, Trerotola S, Dolmatch B, Schuman E, Altman S, Mietling S, Berman S, McLennan G, Trimmer C, Ross J, Vesely T. Stent graft versus balloon angioplasty for failing dialysis-access grafts. N Engl J Med. 2010;362(6):494-503. doi:10.1056/NEJMoa0902045. PMID:20147715.
2. Vesely T, DaVanzo W, Behrend T, Dwyer A, Aruny J. Balloon angioplasty versus Viabahn stent graft for treatment of failing or thrombosed prosthetic hemodialysis grafts. J Vasc Surg. 2016;64(5):1400-1410.e1. doi:10.1016/j.jvs.2016.04.035. PMID:27353358.
3. Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, Allon M, Asif A, Astor BC, Glickman MH, Graham J, Moist LM, Rajan DK, Roberts C, Vachharajani TJ, Valentini RP; National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001. PMID:32778223. 全文 PDF.
4. Miller GA, Preddie DC, Savransky Y, Spergel LM. Use of the Viabahn stent graft for the treatment of recurrent cephalic arch stenosis in hemodialysis accesses. J Vasc Surg. 2018;67(2):522-528. doi:10.1016/j.jvs.2017.08.018. PMID:28947227.
5. Shemesh D, Goldin I, Zaghal I, Berlowitz D, Raveh D, Olsha O. Angioplasty with stent graft versus bare stent for recurrent cephalic arch stenosis in autogenous arteriovenous access for hemodialysis: a prospective randomized clinical trial. J Vasc Surg. 2008;48(6):1524-1531.e1-2. doi:10.1016/j.jvs.2008.07.071. PMID:18829240.
6. Carmona J, Rits Y, Jones B, Dowers L, Bednarski D, Rubin JR. Patency of the Viabahn stent graft for the treatment of outflow stenosis in hemodialysis grafts. Am J Surg. 2016;211(3):551-554. doi:10.1016/j.amjsurg.2015.12.006. PMID:26830719.
7. Yang HT, Yu SY, Su TW, Kao TC, Hsieh HC, Ko PJ. A prospective randomized study of stent graft placement after balloon angioplasty versus balloon angioplasty alone for the treatment of hemodialysis patients with prosthetic graft outflow stenosis. J Vasc Surg. 2018;68(2):546-553. doi:10.1016/j.jvs.2017.12.062. PMID:29622355.
8. Mohr BA, Sheen AL, Roy-Chaudhury P, Schultz SR, Aruny JE; REVISE Investigators. Clinical and economic benefits of stent grafts in dysfunctional and thrombosed hemodialysis access graft circuits in the REVISE randomized trial. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(2):203-211.e4. doi:10.1016/j.jvir.2018.12.006. PMID:30717951. 全文網頁.
9. Haskal ZJ, Saad TF, Hoggard JG, Cooper RI, Lipkowitz GS, Gerges A, Ross JR, Pflederer TA, Mietling SW. Prospective, randomized, concurrently-controlled study of a stent graft versus balloon angioplasty for treatment of arteriovenous access graft stenosis: 2-year results of the RENOVA study. J Vasc Interv Radiol. 2016;27(8):1105-1114.e3. doi:10.1016/j.jvir.2016.05.019. PMID:27388566.
10. Dashkoff N, Blessios GA, Cox MR. Migration of covered stents from hemodialysis A-V access to the pulmonary artery: percutaneous stent retrieval and procedural trends. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76(4):595-601. doi:10.1002/ccd.22553. PMID:20882665.
11. 衛生福利部中央健康保險署。全民健康保險特殊材料給付規定：A220-9 周邊血管支架（自膨式支架含人工血管）之給付規定。115年9月版。查閱日期：2026-08-24。健保署官方 PDF。

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原文作者：陳炯毓醫師
原文來源：《洗腎瘻管二十八講》電子書
編輯處理：保留原文，只加入系列副標題、原始圖片、參考文獻標記、獨立編輯補充與文末書目。