會想要寫這個題目，主要是看到 2014年 Kidney International 一篇文章名為 “Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival(上針技巧影響自體和人工動靜脈瘻管的存活率)”。文章的主要作者Parisotto 女士是德國費森尤斯醫藥集團所屬NephroCare Coordination之護理照護部門主管，她搜集了集團所屬171個洗腎機構，橫跨九個國家，共追蹤分析了7058個患者，探討各種上針因素對瘻管壽命的影響。這是一個很有趣的題目，而且研究的樣本數很大，值得一讀。 [1]
常有人問我要怎麼保養自己的瘻管，可是很少人提及對於瘻管的使用者（也就是諸位姐妹們），是不是有什麼上針的建議可以讓瘻管使用年限長一點。之前因為準備演講的關係，看了一些相關的文章，今天順便整理在這裡。這個問題我想每個單位應該都有自己的規定，今天大家不妨聽聽國外的專家們是怎麼建議的。
的建議主要來自這幾位專家，她們都是護理師（Nephrology nurse）大家只要Google輸入他們的名字，就會有一大堆相關文章可以看。
Lynda K. Ball 美國腎臟護理師學會(ANNA)會員 北美費森尤斯醫藥集團之洗腎廔管專家委員(vascular access specialist)
Lesley Dinwiddie 美國腎臟護理師學會(ANNA)會員 傑出貢獻獎得主 參與歷年K/DOQI guideline制定
Deborah J. Brouwer 美國腎臟護理師學會(ANNA)會員與教育委員 參與K/DOQI guideline制定 參加 Fistula first 工作小組
Maria Teresa Parisotto 德國費森尤斯醫藥集團所屬NephroCare Coordination之護理照護部門主管（director of Nursing Care Management）
請使用繩梯式打法或是鈕釦洞打法 (圖一)
這個題目我之前有寫過了，有興趣的話可以找出來看看。避免區域式打法是目前專家們的共識。就瘻管壞掉 (vascular access failure，無法挽救必須重做瘻管) 的風險而言，Parisotto等人發現，與區域式打法相比，使用繩梯式打法的瘻管風險下降了11%而鈕釦洞打法下降更多，是21%， 這些風險的下降都具有統計上的意義。 [1]
那區域式打法為什麼不好呢？因為上針點沒有輪替的話，會引起上針點附近的血管狹窄與增加瘻管瘤出現的機會，這就是所謂的一位炎 (one-site-itis)。然而繩梯式打法與鈕釦洞打法雖好，在實務上往往不是所有人都適合用，是有些限制的。像繩梯式打法要瘻管要夠長(可上針段10公分以上)才有得輪替；而鈕釦洞打法雖然很適合上針段短的病人，然而只能用在自體瘻管，而且該透析單位需要訓練有素的人員以及一套特別的鈕釦洞養成計畫。此外，鈕釦洞打法必須使用的鈍針目前健保不給付且有研究發現鈕釦洞打法有比較高的感染率也是目前無法普及的因素。 [2]
關於上針的一些建議 (圖二)
常有姐妹們問我，上針時動脈針與靜脈針(hub to hub)一定要距離3吋以上嗎?
k/DOQI 建議動、靜脈兩針至少距離一吋 (約2.5cm), 動脈針下針處至少距吻合一吋半（約4cm）, 上針段直的部分至少要有一吋 。所以如果瘻管夠長的話，當然最好間隔3吋（約7.5cm）以上，主要是希望避免再循環。 然而當瘻管不夠長時，比如說兩針只能間相隔一吋，這時使用上下針打法是好的選擇。 請看圖二， 打上下針時, 儘管皮膚上針孔距離只能有一吋, 但是血管中針尖距離卻可以長達三吋。此外，當瘻管上針段不是很長的時候，也可以將動脈針以順血流方向打在比較靠近吻合的瘻管段（比如圖二 A1那個點）。 這樣打因為針尖向心遠離吻合， 所以不會對吻合造成傷害 。有研究發現，其實如果瘻管很好，瘻管內血流量(Qa, 比如說 測起來有800ml/min) 遠比透析時機器設定的流速(比如說250ml/min)還要大的時候，兩針就算打得很靠近或使用上上針打法也不會有再循環的問題[Dinwiddie & Ball 2013]。 [3][4]
動脈針是順血流方向(antegrade)還是逆順血流方向(retrograde)好呢? (圖三)
雖然動脈針可以順血流方向(上上針)或逆順血流方向(上下針)打， 然而目前專家的意見是認為順血流方向對瘻管較好。Woodson 與 Shapiro [D&T1974] 發現逆順血流方向上針於拔針後增加hematoma的風險且容易有小瘻管瘤(圖三)。澳洲有一位腎臟科醫生 John Agar 寫了一篇有趣的部落格文章來討論這個現象，題目是『Rethinking AVF Needling Techniques – (Make both “pointy ends” face towards the heart 讓兩針都向心臟方向打)』， 圖文並茂，建議大家點進去看一看。此外，Parisotto等人發現[KI 2014]如果”逆順血流方向上針且針切口向下”的話，與”順血流方向上針且針切口向上”比起來，長期追蹤下來，其瘻管壞掉的風險高了18%。 [1][5][6]
直到最近， 仍然有姊妹跟我說他們無法接受動脈針順血流方向打。 所以我想藉著這篇文章，希望大家能理性的接受新的觀念或做法(其實也不是新的)。在台灣以外的世界裡， 順血流方向(上上針) 打並不是甚麼特別的做法， 反而研究還發現是對廔管有好處的。 反過來說， 大家也不用因此就不敢逆著血流方向(上下針)打， 我想說的是，大家應該要靈活運用上上針與上下針打法, 幫患者的廔管找到可以輪替的上針點才是對廔管最好的.
翻針(flipping needle/needle rotation)好還是不翻針好? (圖四)
翻針指的是針進入血管後將蝶翼翻轉180度的動作。為什麼需要翻針呢? 臨床上多半是遇到血從動脈針抽出來的時候會卡卡的， 也就是遇到跳針或 suction的時候，這多半是針的切口吸到血管壁所造成；另外一個情況就是當靜脈針壓力太高時，有時針翻一下，壓力會改善。據Fulker等人做的翻針對血行動力學研究[Artificial Oragns 2016][7], 翻針讓針尖切口向下的確可以讓靜脈針的壓力下降30%左右。
然而就目前看來，除了Brouwer之外，其他專家都認為不需要常規翻針。Brouwer是K-DOQI的專家委員， 她建議常規於下針時，先將針切口向上（bevel up），然後當針刺入血管中間到達定位時就翻針180度，如此針切口會平行血管壁而減少刺穿血管後壁(backwalling)的機會[D&T 1995]，聽起來也很有道理。 [8]
那為什麼多數專家目前認為動脈針已不太需要翻了？有四個理由 1) 對管徑夠大的廔管，刺穿血管後壁的機會極低，若有的話多半是護理師技巧不熟練造成的，所以常規翻針看不出有什麼好處；2) 目前國外已普遍使用背眼針(backeye needle)的關係。k/DOQI 建議動脈針要使用背眼針， 因為這種針可以在針尖切口吸到血管壁的狀態下，還能抽出足夠的血量供透析使用(圖四) 。國外早期在沒有背眼針的時代，的確是常常要藉著翻針，將針切口轉離血管壁才能改善跳針的問題; 3) 萬一血管直徑不夠大，比如說針剛好打在狹窄處，那麼翻針可能會刮傷血管內皮甚至將血管刮出一個洞(coring)引起漏針（infiltration）；4) 翻針可能會讓入針處變鬆甚至稍微擴大，透析時容易從針孔處滲血。 [4]
我不知道台灣有沒有透析院所使用背孔針，如果有，那如果還會跳針，那表示瘻管瘻管已經很差了，應該安排PTA而不是繼續翻針; 如果用的是一般沒有背孔的尖針，也許是下針角度與方向的問題，可以藉由喬針或翻針來改善。 Ball建議盡量從廔管中央入針避免從血管側邊進去可以減少翻針的機會。但若喬針仍然太頻繁，還是建議即早PTA。 [9]
新的自體廔管(new fistula)要怎麼打?甚麼時候洗腎導管可以拔掉?(圖五)
我想每個單位都有自己的做法，這裡我想介紹一下文獻上提到的”one-and-one method” [Dinwiddie&Ball] , 中文我翻做 “一針一管法 (圖五)” 。 簡單說就是打一針在瘻管上當動脈針， 先不打靜脈針， 而是接洗腎導管的藍色頭或紅色頭將洗乾淨的血送回心臟。如果使用一針一管法能連續順利透析三次， 那靜脈回流就不再經由洗腎導管而是改成打上靜脈針， 也就是各位平常習慣使用的雙針法(double-needle method)。 如果使用雙針法順利連續透析三次， 那洗腎導管就可以安排時間拔掉了。那打在瘻管上的那一針可不可以是靜脈針？答案是都可以，有的人認為如此可以將靜脈回流衝得粗大一點。然而Ball建議打動脈針較好，原因是如果血由管子抽出來，洗乾淨後由靜脈針送回去，一旦漏針的話，來自洗腎機強大往回推的壓力會將回流的血大量推入軟組織中，血腫會非常厲害；此外，一條瘻管最重要的功能是提供足夠的動脈血流供洗腎時使用，而不是回流。當我們打上動脈針然後將洗乾淨的血由管子送回去的時候，可以順便測試這條新瘻管的供血能力是否及格，如果流量開不上去的話，我們可以提早知道可能這條瘻管還沒有成熟，看是要等熟一點再用還是安排PTA整理一下後再用。
還有很重要的一點是，打新的瘻管一定要找很有經驗很會打針的護理師，英文叫expert cannulator， 中文可翻作 ”專家穿刺者” 或俗稱”學姊”。這些專家穿刺者是洗腎室寶貴的資產，對瘻管的保護與學妹的教育都有很重要的角色，我覺得洗腎室的老闆應該給她們適當的加給，除了留住人才外，也可以鼓勵學妹們精進技術，往成為專家穿刺者而努力。這是題外話了。打新瘻管時，不管肉眼看起來多好打，所有專家都建議一定要綁上止血帶後再上針。剛開始，動脈針建議選用17號的， 用幾次後如果順利的話，建議應該儘早換成16號或大一點的。Brouwer 提到打新瘻管時，動脈針可以順血流方向打在近吻合的廔管段（距吻合4cm後就可以打）, 因為上針處較靠近吻合, 所以可以提供較大的流量, 往往pre-pump動脈壓也會比較漂亮。 [3][4]
為什麼要一針一管法而不直接上兩針？
有姊妹問我這個問題，這是個好問題，所以我在這裡回覆一下。
一針一管法我是在一篇名為”What Nephrologists Need to Know about Vascular Access Cannulation(腎臟科醫師需要知道的關於瘻管上針的知識)”看到的，刊登在 Seminars in Dialysis 2013，作者都是有名的腎臟護理師，Lesley Dinwiddie, Lynda Ball 還有 Deborah Brouwer。[3]
主要是之前提過，一旦靜脈針沒打好造成漏針，大量的血會被洗腎機擠到軟組織裡面，血腫會非常厲害。新瘻管的血管壁多半還沒有動脈化到很耐打的程度，所以一旦漏針，將會更為嚴重，新瘻管將必須休息幾個星期等腫與瘀青消退，才能再試打看看。
新瘻管漏針後再重新開始用時會有幾個問題
- 病人嚇到了，姐妹們也怕怕的，大家都有揮之不去的陰影。
- 新瘻管有可能就此打壞了，很可惜。
- 因為必須等瘻管恢復，所以洗腎導管就拔不掉，徒增患者不便與導管感染的機會。
因此，一針一管法是為了避免新瘻管靜脈漏針帶來的嚴重後果而提出來的。如果姐妹們覺得靜脈針很有把握，當然可以直接就打上兩針；如果靜脈針不明顯但是專家穿刺者(expert cannulator)剛好都休假或離職，那還是用一針一管法比較保險。[3][4]
我認為一針一管法還有一個好處，就是不用打上兩針才知道瘻管其實沒還沒有成熟，打上一針就知道需不需要再等等還是要排PTA整理一下再用。
圖六是個很好的有關新瘻管上針例子：
- 動脈針過了禁區就開始打，沒有浪費瘻管的可用長度，拍拍手。
- 瘻管遠端沒有鼓起來，沒有把握打上，所以使用一針一管法，拍拍手。
- 動脈針流量開不到200ml/min, 所以沒有勉強使用新瘻管而是轉來整理後再用，拍拍手。
上針時使用務必使用止血帶
對於自體瘻管，不論瘻管是否成熟或是否看起來已經很好打，上針時一定要(mandatory) 綁 tourniquet。因為綁了止血帶後，血管與皮膚的張力可以讓入針容易(easy)而且乾淨利落(cleanness)。 研究發現，不論瘻管是否成熟， 常規綁上止血帶後再上針者， 其瘻管存活率比不綁就直接上針者要來得長。 Parisotto等人[KI 2014]發現上針時沒有使用止血帶者，其瘻管壞掉的機率比有用止血帶者高出25-30%。
上針是門藝術， 除了天份之外還需要常常更新相關的知識。希望大家在知識與實務中間依照患者與患者瘻管的狀態取得平衡， 選擇一個對瘻管利大於弊的打法。 [10]
參考文獻
- Parisotto MT, Schoder VU, Miriunis C, Grassmann AH, Scatizzi LP, Kaufmann P, et al. Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney Int. 2014;86(4):790-797. doi:10.1038/ki.2014.96. PMID:24717298. PMCID:PMC4184025.
- MacRae JM, Ahmed SB, Hemmelgarn BR; Alberta Kidney Disease Network. Arteriovenous fistula survival and needling technique: long-term results from a randomized buttonhole trial. Am J Kidney Dis. 2014;63(4):636-642. doi:10.1053/j.ajkd.2013.09.015. PMID:24239019.
- Dinwiddie LC, Ball L, Brouwer D, Doss-McQuitty S, Holland J. What nephrologists need to know about vascular access cannulation. Semin Dial. 2013;26(3):315-322. doi:10.1111/sdi.12069. PMID:23458148.
- Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis. 2006;48 Suppl 1:S248-S273. doi:10.1053/j.ajkd.2006.04.040. PMID:16813991.
- Woodson RD, Shapiro RS. Antegrade vs retrograde cannulation for percutaneous hemodialysis. Dial Transplant. 1974;3:29-30.
- Agar JWM. Rethinking AVF needling techniques—make both 「pointy ends」 face towards the heart. Home Dialysis Central. Published November 6, 2014. Accessed August 24, 2026. 原文連結.
- Fulker D, Simmons A, Kabir K, Kark L, Barber T. The hemodynamic effects of hemodialysis needle rotation and orientation in an idealized computational model. Artif Organs. 2016;40(2):185-189. doi:10.1111/aor.12521. PMID:26011083.
- Brouwer DJ. Cannulation camp: basic needle cannulation training for dialysis staff. Dial Transplant. 2011;40(10):434-439. doi:10.1002/dat.20622. Reprinted from Dial Transplant. 1995;24(11):606-612.
- Ball LK. Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrol Nurs J. 2005;32(6):611-617; quiz 618. PMID:16425809. 全文 PDF（網頁典藏）.
- Fistula First Breakthrough Initiative. Change Concept 8: Cannulation training for AV fistulas. Accessed August 24, 2026. Fistula First 工具包（第8節）.
原文作者：陳炯毓醫師
原文來源：《洗腎瘻管二十八講》電子書
編輯處理：保留原文，只加入系列副標題、原始圖片、參考文獻標記與文末書目。