瘻管停掉後出現局部紅腫痛多半不是感染

門診常常看見瘻管局部紅腫痛的病人，轉診單上往往是寫瘻管感染，希望能放 double lumen，以便後續洗腎。

瘻管局部紅腫其實有兩個可能，一是「感染性靜脈炎（infectious phlebitis）」，另一是「血栓性靜脈炎（thrombo-phlebitis）」。就 K-DOQI quideline 的說法，瘻管感染的機率其實很低，大約是 1%，所以很多時候，我們看到的是血栓性靜脈炎。 [1]

血栓性靜脈炎的特色

紅腫痛的部位壓下去一定是硬邦邦充滿血塊的血管，一般在瘻管血栓形成後幾分鐘或幾個小時就會出現。臨床上很多人是先發現局部紅腫痛然後來門診一摸才發現是瘻管裡有血栓了。病人往往沒有發燒，白血球驗起來也不高。

與感染性靜脈炎怎麼區分？

外表上是無法區分的，主要是用病程與理學檢查來鑑別。

如果發炎伴隨著瘻管硬掉發生的話，應考慮是血栓性靜脈炎；如果紅腫部位瘻管摸起來有 thrill，表示瘻管內血流通暢，應該考慮感染。兩者白血球都可能不會高，也都可能沒有發燒，所以無法據以鑑別。

附圖有一個瘻管感染的病人，他是 PTA 失敗後一個月後出現瘻管紅腫，而不是伴隨瘻管停掉出現，所以認為是感染性靜脈炎。切開後瘻管滿滿都是膿。

血栓性靜脈炎不用藥物的話，一週內會自己退掉，痛也會慢慢緩解；感染性靜脈炎的話，不用抗生素的話，會越來越嚴重。

區分這個要做什麼？

主要是影響瘻管治療的時機。如果治療的醫師認為是感染，那去清血塊或氣球擴張可能會引起敗血症（sepsis），所以可能主張使用抗生素 1–2 週等發炎退了再做。然而很多人認為瘻管堵住超過一週就不能通了，所以往往發炎退了後不是做 PTA 而是重做新的瘻管，實在可惜。

如果認為是血栓性靜脈炎，因為沒有敗血症的疑慮，所以馬上就清血塊與氣球擴張是可行安全的。像案例 1–3 都是如此，術後隔天就紅腫消退而且可以洗腎使用。因此，區分這兩者對瘻管治療的醫師來說是很重要的。

我的建議

因為醫療糾紛不少見，如果覺得很難鑑別是哪一種發炎的話，可以先給抗生素，建議冰敷，然後轉介治療瘻管的醫師，讓他們決定是要放 double lumen 等一等還是要直接就做 PTA。