為什麼洗腎肢體會水腫？
一般都認為是中央靜脈狹窄造成肢體水腫，然而臨床上也偶而會遇到中央靜脈狹窄卻是以瘻管內壓力高來表現的病人。 [1] [2] 所以除了狹窄，一定還有其他原因才會引起水腫。
我們常在這些手腫的患者的肢體或胸前發現不正常的青筋，這就是伴隨狹窄出現的側枝。 [2] [3] 就好比高速公路塞車了，車子會自動分流到省道，側枝就好比是省道。
那為什麼有側枝了還會水腫？原因有兩個 1) 整體側枝的量不夠多或不夠大；2) 出現了「逆流側枝」。
回心側枝與逆流的側枝
我們都知道靜脈是有方向性的，因為有功能良好的靜脈瓣，血液才能抵抗重力往心臟方向移動。
如果這些患者發展出來的側枝是正常向心臟方向流動的「向心側枝」，那麼是不會水腫的。此時，患者瘻管內血流可能是正常的，表示側枝的質與量是足夠的；也有可能管內血流可能是慢的，這表示側枝發展得不好。
如果發展出來的側枝是沒有靜脈瓣或是靜脈瓣關不緊，那麼血流就會往肢體方向衝，因此造成軟組織內微血管的靜水壓過高而引起水腫。
手腫就表示中央靜脈狹窄？
不一定要是中央靜脈狹窄。可以在瘻管回流的任何地方，只要狹窄夠厲害且合併有逆流的側枝就可以。
治療的方法是什麼？
主要是找到狹窄處然後用氣球將狹窄打開。 [1] [2] 原理好比是將高速公路打通後，省道裡的血流就會變小，於是逆流變少，藉此而消腫。
為什麼狹窄打開後手腫還不會消？
然而有些病人在 PTA 後，手腫改善不多，常見的原因是狹窄很快又扁回去，這時應該要靠支架才能維持不腫。 [1] [5]
此外，有少數病人其狹窄已經消失然卻還是腫。這往往是因為逆流側枝太大或靜脈裡面的靜脈瓣幾乎完全喪失功能，所以在狹窄打開後，側枝裡的血流仍然很大。這時，我們必須回流側枝栓塞掉才能消腫。
有看到側枝就要轉介門診看看?
看到這裡，大家應該知道，其實出現側枝是好事，那是身體的一種生理反應，好比發燒之於病毒感染一樣。然而在門診常會有手不腫的病人，因為看到側枝所以要來檢查看看。其實這不用檢查就知道瘻管回流一定哪裡有狹窄，然後狹窄打開後側枝就會減少或消失。然而 PTA 的效果只能持續幾個月，狹窄扁回去後，側枝又會回來。所以如果肢體沒有不適，而且透析正常的話，表示側枝分流已經足夠彌補取血管狹窄所帶來的影響，就相安無事，快樂過日子就好。 [1] [5] 我是覺得不需要為了美觀而治療，等真正腫不消再來 PTA。
要怎樣的腫才需要 PTA？
一般手腫發生的1-2週內，水腫會自己消去或變得比較不腫。這是因為人體會自動發展側枝出來。
我是覺得不要一發現腫就安排 PTA，應該至少等一、二週看看，如果省道真的不足以疏散血流，我們再來修高速公路。況且 PTA 的效果只能持續幾個月，如果一發現腫就要通，那病人就會很頻繁做 PTA；如果等到腫不會自己消退或是等到水腫影響上針還是影響病人日常生活時再 PTA 的話， PTA 的間距就可以拉長。我常常遇到安排好要 PTA 的病人在來院的時候就消腫了。
衛教患者怎樣做可以消腫？
最有效的方法是晚上睡覺時用枕頭或棉被將手墊高，要比心臟高才有效；白天很難有長時間可以維持手舉高於心臟的姿勢，除非病人搭公車或捷運要去很遠的地方而且剛好都沒有位置可以坐。
編輯補充（2026年）
- 洗腎瘻管側的手臂或上肢水腫，常見原因包括中央靜脈狹窄或阻塞；但側枝循環可能暫時代償，因此沒有明顯水腫並不能完全排除中央靜脈病變。伴隨的靜脈擴張、瘻管內壓升高或透析異常，應一併評估。 [1] [2] [3]
- 側枝本身可能是身體的代償反應，看到側枝不等於必須立即治療。是否安排影像檢查或介入治療，應根據水腫、疼痛、皮膚變化、透析功能及影像結果等臨床指標判斷；對沒有臨床指標的無症狀病灶，不建議只為預防而做血管成形術。 [1] [5]
- 經皮血管成形術（PTA）可改善靜脈回流與症狀，但狹窄可能再發；若有明顯回彈或反覆復發，是否置放支架須個別評估，並考量日後血管通路選項。 [1] [2] [5]
- 若腫脹或疼痛快速惡化，出現皮膚潰瘍、發紅發熱、疑似感染、手部缺血，或已影響穿刺與透析，應儘速聯絡醫療團隊；不要自行加壓或延誤處理。 [2] [4]
- 抬高手臂可作為等待評估期間的舒適措施，但效果與持續時間因人而異；若症狀持續或反覆，仍需由醫師依病因決定處置時機。
參考文獻
- Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001；PMID:32778223
- Krishna VN, Eason JB, Allon M. Central venous occlusion in the hemodialysis patient. Am J Kidney Dis. 2016;68(5):803-807. doi:10.1053/j.ajkd.2016.05.017；PMID:27492146
- Tatapudi VS, Spinowitz N, Goldfarb DS. Symptomatic central venous stenosis in a hemodialysis patient leading to loss of arteriovenous access: a case report and literature review. Nephron Extra. 2014;4(1):50-54. doi:10.1159/000360365；PMID:24803921；PMCID:PMC3999441
- Park HS, Choi J, Baik JH. Central venous disease in hemodialysis patients. Kidney Res Clin Pract. 2019;38(3):309-317. doi:10.23876/j.krcp.19.025；PMID:31387161；PMCID:PMC6727898
- Lok CE, Rajan DK. KDOQI 2019 vascular access guidelines: what is new. Semin Intervent Radiol. 2022;39(1):3-8. doi:10.1055/s-0041-1740937；PMID:35210726；PMCID:PMC8856770
原文作者：陳炯毓醫師
原文來源：《洗腎瘻管二十八講》電子書
編輯處理：保留原文，只加入系列副標題、原始圖片、標題結構、參考文獻標記、獨立編輯補充與文末書目。