血液透析

血液透析病人疲倦的問題

因為血液透析所引起的疲倦,只有腎友知道。整天都沒了,因為累到無法做其他事。

「血液透析後疲倦」,是一個很常見的問題。「疲倦」其實是一個很主觀的敘述。首先,要先確認是「隨時都很累」,還是「只有洗完特別累」。

 

隨時都很累

如果是不管有洗沒洗都很累,那麼可能的問題有以下:

  • 失眠
  • 尿毒症 (透析不足)
  • 貧血
  • 心臟衰竭
  • 呼吸衰竭
  • 肝炎
  • 憂鬱症
  • 血糖異常
  • 藥物副作用
  • 睡眠呼吸中止
  • 高血鈣
  • 衰弱症 (肌少症、營養不良、運動不足)
  • 懷孕
  • 低血鈉症 (飲水過量)
  • 慢性發炎 (結核病、瘻管感染、自體免疫疾病)
  • 腎上腺功能低下
  • 甲狀腺功能異常

 

洗完特別累

要注意的是,上述疾病,除了疲倦以外,通常還會有合併其他各種不同的病史或症狀,倘若只有疲倦而沒有其他異常,那麼是上述疾病的可能性,相對也不太大。而有兩種獨特的情況,雖然很有可能也會被腎友描述成「洗的很累」,但筆者認為應該將其獨立於「洗後疲倦」之外來思考,這兩種情況分別是低血鉀鹼血症這兩種情況的獨特點,在於可以透過洗後立即抽血而得到診斷及後續處置。

  • 低血鉀 的特色是肌肉無力,因此「無力」是重點,疲倦的感覺倒是未必一定會伴隨
  • 鹼血症 的症狀則較模糊,常被提及的有頭昏、頭痛、噁心、手麻及抽筋。如果洗後抽血確定有低血鉀或鹼血症,而症狀描述也符合,則處理方法是調整透析液的處方,這部份需要有透析室的醫師介入,才能夠做到。

當以上提的「隨時都很累」、「低血鉀」及「鹼血症」都被排除,而問診又很確定都是洗完才很累時,則只能確認是血液透析造成疲倦,但疲倦的原因通常就不是很明確了。以下提供的建議,是文獻上有提及可能改善透析後疲倦的方法。在實務上,可先評估猜測哪一個方法最有可能有效,一次試一種方法,不行了再換下一種,直到有改善為止。臨床的經驗是,有可能試過所有的方法,還是沒用,也有可能是不只一種方法有效,因此需要多法並行。

 

處理方式

一、降低脫水速度

脫水速度 = 總脫水量/透析時間

因此,要降低脫水速度,有兩種方法:

  • 降低總脫水量
  • 延長透析時間

而欲降低總脫水量,靠的是「減少透析間的體重(水份)增加」,這部份又是一個很大的主題了。以下提幾點注意事項:

1. 高鈉透析不建議使用在體重增加過多且易掉壓者

高鈉會造成透析後口渴,反而導致兩次透析間喝下更多水,下次來洗體重增加過多又造成透析中掉壓不適,這只會變成惡性循環。事實上,如果可以配合醫囑減少飲水,使用稍低的鈉來透析,減少透析後口渴,反而能有效控制透析中的體重(水份)增加。

2. 調高乾體重,無助於減少脫水速度

只因為看到這一次的體重(水份)增加很多,就反射性地想調高乾體重,這樣的行為叫「飲鴆止渴」。問題的根本在於體重(水份)增加太多,而不在乾體重設定錯誤,調高乾重又不減少水份增加,最後造成的後果就是肺水腫。

3. 多的水下次再脫,並不是最理想的做法

最理想的做法,應該是延長透析時間,將當次增加的水份都脫完,讓身體儘量處於接近乾體重的狀態,如此,才能有效預防心血管疾病及降低身體的慢性發炎反應。洗腎的「脫水」,其實是一件很不生理的事情。你知道腎臟每小時幫人體「脫多少水」嗎?有一個很簡單的數字,叫做每小時每公斤 1cc,這大概是尿液的製造速度,也就是腎臟的「脫水速度」。因此,如果體重 60 公斤,那每小時大概就有 60cc 左右的尿。此時,我們對照洗腎脫水速度,就可以發現,那個速度差不多就是 10 倍的差距,每小時脫 600cc 的水,對許多腎友來說,可說是家常便飯吧?但這可是原生腎臟的10倍速啊!

 

二、調高乾體重

當脫水速度已有效降低,但透析後仍然感到不適,此時,則可嘗試將乾體重調高。

在臨床上,目前沒有任何簡易的身體檢查方式,可有效評估乾重。比如,若下肢有水腫,可以確定乾體重肯定要往下調,但下肢即使看起來很乾,身體還是有可能帶有過量的水份。其他包括聽肺部呼吸音及X光檢查… …等,都有著類似的限制,這些方法只有在病患水份增加很多時,才會有異常,但水份增加不是很多時,這些檢查根本不準確。

目前在透析室內較有效能評估乾體重的工具,有超音波和身體組成分析儀。這兩樣東西的細節,已超出本篇文章的內容範圍,有興趣的人可再另行閱讀相關衛教知識。

事實上,即使有儀器的幫忙,乾體重的調整還是要靠試誤及經驗,這部份每個人的反應及閥值都不同,因此實在很難有共通的做法。但值得我們注意的是,若針對長期血液透析的患者使用儀器去做篩檢,結果會發現絕大多數的人都沒有洗到真正的乾體重,也就是說,在平均上血液透析的腎友都是水份過多的,而這個水份過多的狀態,也被證實與較高的心血管疾病發生率有相關。因此,調高乾體重應該要謹慎,畢竟因為不舒服而反覆調高乾重,最後導致喘而住院,在透析室並不少見。

 

三、放慢血流速並同時增加透析時間

這個做法的目的,就是降低毒素的透析效率,但總清除率並不改變。

在實務上,會建議放慢血流速的同時,也要把人工腎臟的膜面積改小。延長時間的好處,除了小分子清除率不變之外,更可以增加中大分子毒素的清除率。簡而言之,就是「慢慢洗、緩緩洗、不要急、不要快」。

事實上,在歐美針對透析後易不適者,其中一個建議,就是改成每日透析。與大家直覺以為的「洗越久會越不舒服」相反,當時間洗的長,只要洗腎處方有經過適度微調,事實上是洗越久越舒服。在台灣因為有健保給付的限制,只有懷孕婦女可以接受每日透析。其實,腹膜透析就是一種「每日透析」,為什麼很少聽說腹膜透析有「洗後不舒服」,原因也在此。

 

四、降低透析液溫度

國外有研究觀察到,透析液溫度較低者,洗後不舒服的比例會比較低。目前並沒有很明確的指引告訴我們,應該要設幾度是最好。有專家建議應該要先量核心體溫,然後將溫度一律設成比核心體溫低半度。在實務上建議的做法,其實就是試看看,如果可以忍受,就洗低溫一點。

低溫透析的好處,還包括了可減少透析中時心臟肌肉及腦部的缺血,有人認為這可以預防心臟衰竭及透析造成的失智症。

 

五、運動

不管是透析中或者透析間運動,都有機會能改善洗後疲倦。關於運動的好處,實在是寫三天三夜也寫不完,相關文章也一大堆,這裡就不再贅述了。

 

結語

透析後疲倦是一個很難處理的問題,它沒有特效藥,在實務上也需要細心與耐心。最好能夠將疲倦加以量化,比如問:「洗腎後要幾個小時才會恢復元氣?」這個答案,就叫做「恢復時間」,其長短就可以做為相對客觀的比較。透析雖然是日復一日的行為,但主觀的感受其實還是很容易騙人,唯有細心的記錄及有耐心的嘗試,才有可能找出關鍵的原因,並將它治療好。

 

參考資料

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