即穿型人工血管

傳統人工血管使用現況

血液透析管路的選擇，隨著國家地區、醫師個人的經驗而有不同，但是一般來講，只要橈動脈不要太細小，前臂自體瘻管是大多數醫師的首選，再來則是上臂的自體瘻管。如果必須開人工血管，有些醫師會習慣先開前臂環狀人工血管，但有些醫師擇則是直接開上臂的人工血管，這個完全是看醫師個人的經驗、喜好與術前的評估決定。

目前傳統人工血管的選擇，大致上已經摒棄外環式的人工血管，都是用內環式人工血管以減少穿刺困難。另外人工血管可以選擇 4-7 mm tapered graft，血管動脈吻合術口為 4 mm，之後口徑逐漸變大，靜脈吻合處口徑為 7 mm，可以避免血管流量太大，減少竊血症候群的發生。

 

圖一：傳統人工血管可能會碰到的問題

 

傳統人工血管可能會碰到的問題

雖然傳統人工血管跟之前比較起來已經進步很多，但是仍然碰到一些問題，例如以下幾點：

• Weeping ➡ Seroma – 因為開刀時的拉扯、與人工血管材質表面處理的問題，有些人工血管在開完刀之後會有冒汗 (血清滲漏) 的問題，英文叫做 weeping，會腫一大包，造成所謂的漿液瘤 (seroma)。這是一個很令人困擾的問題。(PTFE graft weeping video)

• Pseudoaneurysm – 區域式打法可能會破壞人工血管的結構，造成瘻管瘤。該處繼續打容易發生感染或血栓。
• 2-4 週後才能上針 – 人工血管周邊的組織，需要一段時間才能夠和人工血管密合，才不會因為穿刺之後止血困難，造成血腫的問題。
• 依賴導管的併發症 – 等待人工血管可用期間，病人需要使用導管接受透析，容易造成中央靜脈狹窄的問題，當然這個問題在自體瘻管也是會碰到。

 

即穿型人工血管

• 即穿型人工血管因應傳統人工血管的缺點而被發展，這種人工血管材質比較厚、結構較堅固。不同於傳統人工血管，即穿型人工血管擁有三層不一樣孔洞大小的結構。目前世界上大概有 3 – 4 家廠商在研發製造這類型的人工血管。
• 目前台灣有進口的是的 Flixene vascular graft (Atrium)。以後有可能會進口的是 Acuseal vascular graft (Gore)

 

圖二：Flixene Vascular Graft 

 

Flixene vascular graft 

• 歐盟 CE 認證
• Tri-laminate structure (3-layer ePTFE graft)
• 中層是比較緻密的結構，可以讓血管在穿刺收針後，穿刺點可以立刻閉合，達到止血的效果，所以植管之後可以在 24-72 小時候立即穿刺透析。
• 如果人工血管整段都很厚會不好縫，所以穿刺的地方，壁厚是 1.1 mm，縫合的地方是 0.8 mm。
• 因為壁比較厚，所以拔針後比較好止血。開刀時縫血管的地方也比較不會出血，所以可以縮短開刀的時間。
• 打針的時候，阻力大，打進去之後會有 pop 一聲的感覺。
• 人工血管的後壁比較不容易被穿破 (reduce back wall stick)，所以血腫的併發症會比較少。
• 因為太厚，所以 thrill 不好摸，bruit 聽起來也不是很大聲。
• 剛開完刀超音波可能會測不到血流，因為組織跟血管之間還沒有長起來，用超音波來看會有訊號阻斷的問題。

 

圖三：Acuseal Vascular Graft 

 

Acuseal vascular graft

• 歐盟 CE 認證、美國 FDA 認證。
• 這是另外一家公司 (Gore Medical) 的即穿型血管，也是三層結構 (Tri-layer design)，不一樣的地方是中間那一層並不是 ePTEF，而是類似 silicon 的材質 (elastomeric membrane)。
• 最快甚至 24 小時之內就可以穿刺使用。
• 因為最內層有肝素塗層，所以可以減少內膜的增生，通暢度和傳統人工血管一樣好，菌血症的發生率也是和傳統人工血管差不多。
• 其餘特點與 Flixene vascular graft 差不多，pseudoaneurysm 的發生也是比傳統人工血管少。

 

高徑向抗拉強度

即穿型人工血管的有一個特殊物理特性，叫做高徑向抗拉強度 (high radial tensile strength)

• 扎針時的阻力比較大 (所以會 pop 一聲)
• 比較可以承受反覆的扎針
• 比較不會形成假性動脈瘤
• 使用止血帶止血壓迫時，人工血管比較不會被壓扁

 

圖四：即穿式人工血管的好處

 

即穿式人工血管與傳統人工血管的考量

• 尚未透析的病人，開刀以傳統的人工血管為主，但已經在透析的病人可以考慮即穿型人工血管。
• 在台灣，即穿式人工血管現在大都是 6-6 mm 這種內徑，如果從來沒有養過血管，裝了這種人工血管發生竊血的機會可能會比較大。
• 因為這種人工血管管徑比較大，相對如果病人的動脈比較小，外科醫師會縫得很辛苦，特別是做在前臂的 loop graft。所以放這種的人工血管病人要經過篩選。
• 國外的統計，即穿式人工血管通暢度和傳統人工血管差不多，不會因為提早穿刺而導致血管比較容易阻塞。但我們希望能有自己國人的使用數據報告。

 

圖五：即穿型人工血管早起穿刺的注意事項

 

即穿型人工血管早起穿刺的注意事項

• 即穿型人工血管如果開完刀就要立刻使用，因為組織都還沒有長上去，所以一定要確實遵守無菌規範，否則有感染的疑慮，消毒的範圍要夠廣，最好要帶無菌手套。
• 剛開完刀組織會比較腫脹，所以上針的時候要抓住血管的左右邊，確定位置固定之後再穿刺。往正中央的方向打，然後感覺有 pop 一聲，那就是穿刺成功。因為這種人工血管材質很厚，所以要摸到血管的 thrill 不太可能，扎針完全都要靠手感。
• 一開始扎針，第一週內 用 17 號針做穿刺，流量 200-250 ml/min  就好，不要開太快。
• 剛開完刀，抗凝劑盡量少用，使用低劑量肝素或 heparin free (rise) 的方式。兩個禮拜之後肝素就可以正常使用。

 

圖六：即穿型人工血管的應用

 

即穿型人工血管的應用

• 人工血管反覆穿刺同一個小區域或點，皮膚可能會潰爛，傷口不會癒合，人工血管就會外露，這個需要做外科的矯正。這個時候可以用即穿型的人工血管來做搭橋，血管就立刻可以使用不用插管，這是一種跳接的概念。
• 如果自體血管或人工血管有瘻管瘤的問題要處理，也可以切掉該段有問題之處，用即穿型人工血管做 end-to-end 吻合，一樣血管就立刻可以使用不用為了透析治療插管。
• 曾經做過 AVF 或 AVG，血管已經養大，可以重做一條新的人工血管，立即使用、不用插暫時性導管。
• 配合 HeRO® Graft (Hemodialysis Reliable Outflow Graft) 使用，讓病人免於使用 TDC (tunneled dialysis catheter) 導管，而且開完刀後可立刻使用即穿型人工血管接收透析治療。

圖七：HeRO® Graft 與 Super HeRO®

 

Super HeRO® 

• 即穿式人工血管也可以搭配 HeRO® Graft 使用，不用等 2-4 個星期，病人在開完刀之後，即可藉由即穿式血管 (Gore® ACUSEAL Graft) 上針，接受透析治療，這個就叫做 Super HeRO® 。
• HeRO® Graft / Super HeRO® 是用於中央靜脈發生嚴重的狹窄的病人，支架無效，只能依賴 TDC 導管接受透析治療，這相當於把 TDC 導管外露的部分，轉變成可以穿刺的、內藏式人工血管的概念。可以很舒服的洗澡，生活上的限制也會比較小。
• 但是 HeRO® Graft / Super HeRO® 的通暢度跟一般的人工血管沒什麼差別。

 

結論

• 即穿式人工血管，可以早期穿刺、減少導管使用。感染率與導管相比較較低，與傳統人工血管相比差不多。
• 即穿式人工血管徑向抗拉強度較高，比較不會有 pseudoaneurysm 的形成，也比較耐用、比較不怕止血帶壓迫導致血管阻塞。
• 即穿式人工血管要選擇病患使用。可以用來做橋接、或是配合 HeRO® Graft 使用，變成Super HeRO®，讓病人開完刀可以立刻透析不用等待，免於沒有血管通路透析的煩惱。

 

參考資料

• 台灣血管通路健康協會 – 2020 血液透析通路護理研討會高雄場 / 顏旭霆醫師：即穿型人工血管的使用經驗
• PTFE vascular graft weeping plasma – Video
• Flixene Vascular Grafts
• Flixene Loop Graft – Video
• GORE® ACUSEAL Vascular Graft 
• GORE® ACUSEAL Vascular Graft – Video
• HeRO® Graft 

 

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